De l'intérêt d'une perspective éco-systémique  
dans le traitement des patients schizophrènes
en secteur de psychiatrie générale

Rappel des principes du secteur de psychiatrie générale

  1. Une équipe pluridisciplinaire humainement gérable (environ 80 soignants) est chargée de l’attention à la santé mentale d’une population humainement connaissable (moins de 80.000 habitants).Cette équipe doit assurer une mission de soin des pathologies psychiatriques et une mission de santé publique territoriale (information, prophylaxie, prévention et réinsertion sociale des personnes souffrant de handicaps psychiques contemporains ou séquellaires des maladies mentales).

  2. Principe de proximité et d’accessibilité  
    En opposition avec la psychiatrie aliéniste du 19ème siècle et de la première moitié du 20ème, la psychiatrie de secteur s’est donné pour objectifs de combattre le rejet et l’exclusion sociale dont sont traditionnellement victimes les malades mentaux, ainsi que de faire reculer les mesures dérogatoires aux droits de l’homme (contrainte, contention, enfermement) qui leur sont imposées. Elle mène donc un combat politique en faveur de l’accès, pour ces personnes, à une pleine citoyenneté. Pour ce faire, elle a rompu avec le dispositif d’exclusion et de mise à l’écart constitué par les grandes concentrations asilaires et s’est dotée de dispositifs de soins ambulatoires, intégrés à la vie de la cité (CMP, CATTP, hôpitaux de jour, appartements associatifs, psychiatrie de liaison dans les hôpitaux généraux et les institutions sociales et médico-sociales, …). Cette révolution des modalités et des dispositifs de soins psychiatriques, bien qu’encore non aboutie (les asiles du 19ème siècle perdurent dans nombre de nos départements), a conduit à ce que 80 % des malades soient suivis en soins ambulatoires, et à un raccourcissement massif des durées d’hospitalisation pour les 20 % restant.Ces hospitalisations sont, elles aussi, amenées à être réalisées dans des hôpitaux relocalisés, de petite dimension, à proximité des populations desservies, afin de rompre avec la culture de l’exil qui caractérisait l’époque asilaire.

  3. Principe de mobilité et de réactivité 
    L’équipe de secteur a pour mission une réactivité immédiate à toute demande marquée par une souffrance psychique, aiguë ou chronique. En rupture avec la culture de l’attente qui caractérisait la psychiatrie aliéniste, cette équipe intervient in situ (reach-out), en amont de «l’urgence», et favorise, par cette réactivité et cette mobilité, un accès au soin précoce, ayant valeur de prévention de l’aggravation des troubles et de la désocialisation (prévention secondaire).
    Son attention à la souffrance psychique, en deçà d’une expression sémiologique caractérisée, permet également une prévention primaire de l’éclosion de troubles mentaux «in statu nascendi».
    En outre, chaque déplacement de l’équipe de secteur sur les lieux d’une situation de crise constitue, vis-à-vis de l’entourage et du voisinage du patient, une «pédagogie intégrative» favorisant le «vivre avec» plutôt que le réflexe archaïque de contrainte immédiate et de mise à l’écart, réactions naturelles de tout groupe humain face aux menaces imaginaires de la déraison.  

  4. Principe de continuité d’attention 
    Pour combattre la déstructuration psychotique des trajectoires de vie des malades mentaux, l’équipe de secteur s’est donnée pour mission une continuité d’attention aux personnes souffrant de troubles psychiques, de façon à déjouer la tendance naturelle aux ruptures existentielles qui péjorent le pronostic des grandes maladies mentales. Le principe de continuité favorise la confiance et une connaissance mutuelle approfondie entre le malade et ses soignants référents.

  5. Principe de contextualité  
    Ce dernier est inscrit, dès les origines, comme fondateur de cette nouvelle forme de psychiatrie (cf.: Bonaffé : «Le secteur, c’est aller sur la place publique et demander à la population : «qu’y a-t-il pour votre service ?»). Pourtant, cette articulation de la psychiatrie avec son contexte social d’exercice reste globalement lente et tardive dans sa réalisation. Les forces sociétales poussant l’institution psychiatrique vers l’enclavement ou vers la marginalisation sont d’autant plus difficiles à contrer que le contexte épistémologique dans lequel s’est bâti cette psychiatrie prédisposait mal les soignants eux-mêmes à une conception «écologique» des troubles mentaux. Le principe, sanctifié par la psychanalyse, du colloque singulier a longtemps produit une conception du secret professionnel inadaptée au traitement des psychoses, conduisant les soignants à des réticences majeures quant à l’ouverture vers le dialogue social.

L’épistémologie éco-systémique, née dans les années 50 en Amérique et importée en Europe dans les années 60 à 70 (plus tardivement en France, dans les années 80, du fait de la puissance rémanente du structuralisme dans notre philosophie nationale), ouvre le champ à une pratique plus conforme aux perspectives des pères fondateurs du secteur.

Nous décrirons succinctement ci-après les modalités selon lesquelles cette épistémologie, orientée vers l’analyse des processus plutôt que des structures, a produit des effets fructueux dans la prise en charge des pathologies psychiatriques les plus lourdes.

Les effets de l’anthropologie éco-systémique sur la prise en charge contextuelle des maladies mentales

Les travaux de Grégory Bateson sur la famille du patient schizophrène, appuyés sur les sciences émergentes des systèmes, de la communication et de l’information, ont été à l’origine des groupes de cliniciens successifs, réunis à l’université de Stanford-Palo-Alto, qui ont donné naissance à de nouvelles modalités thérapeutiques dans les psychoses : les thérapies familiales.

Ces travaux s’inscrivent au sein d’un contexte général de révolution des conceptions scientifiques de l’après guerre, induisant une rupture épistémologique quant à la question de l’observateur et de l’expérience en sciences fondamentales. Le positivisme de la première moitié du siècle, déjà battu en brèche par la psychanalyse Freudienne (qui fait vaciller l’absolu de la référence anthropocentrique au moi conscient : le cogito-cartésien), est profondément ébranlé par l’ère systémique de la physique (astrophysique avec la relativité Einsteinienne et microphysique avec l’avènement de la théorie quantique). Même en mathématiques pures, Gödel remanie les fondements de la logique en montrant que tout système formel, aussi puissant et cohérent soit-il, souffre d’une incomplétude inéluctable (propositions indécidables). Dès lors, de nouvelles conceptions scientifiques émergent dans une perspective holistique plutôt qu’analytique, intégrant des méthodes probabilistes, favorisées par le développement spectaculaire de la capacité de calcul informatique. Ces nouvelles sciences, systémiques pour la plupart (c’est-à-dire centrées sur l’étude des qualités émergentes de l’interaction entre éléments plutôt que sur l’analyse des éléments eux-mêmes) vont conduire à un progrès certain dans la compréhension de nombreux phénomènes inaccessibles à la science classique (Cartésienne et Laplacienne)

En sciences humaines, c’est la sociologie naissante et, surtout, les sciences économiques, qui vont profiter de ces nouvelles méthodes. Cependant l’école de Palo-Alto, pilotée par Paul Watzlawick, ouvre le champ d’une psychologie et d’une psychopathologie systémiques fondées sur une axiomatique de la communication humaine, utilisant les acquis des sciences de l’information (cybernétique, puis informatique).

Les voies thérapeutiques issues de ces conceptions s’ouvrent à des observations contextualisées de la maladie mentale et de ceux qui en sont atteints, au sein de leur milieu naturel de développement : la famille humaine. Appuyées sur le préjugé sociogénique des années 50 à 70, qui conduira à l’antipsychiatrie dans les pays Anglo-saxons et à la psychothérapie institutionnelle en France, le courant des thérapies familiales s’amorce sur un mode très causaliste, plaçant les dysfonctionnements familiaux à l’origine des troubles schizophréniques (théories du « double lien » et de la « désignation ») , et surenchérissant ainsi sur la culpabilisation des familles, déjà fortement induite par la psychanalyse (séduction paternelle dans l’hystérie, mère schizophrénogéne dans les psychoses …).

Par la suite, en s’enrichissant des progrès la 2ème cybernétique, de l’éthologie humaine et, surtout, du développement de l’éco-anthropologie, la question causale sera abandonnée comme non pertinente. Sans verser dans un rationalisme scientiste (développé par le courant des thérapies cognitives, ou psycho-éducationnelles), le courant éco-systémique s’oriente vers des conceptions moins « militaristes » qu’à ses débuts (combattre la psychose avec les armes de la psychose : l’injonction paradoxale), et plus contenantes, affinant, au fur et à mesure de l’expérience acquise au long de ce dernier quart de siècle, ses descriptions et ses compréhensions cliniques du « trouble schizophrénique environné.» [1] 

Evoquons en ici quelques aspects (sans chercher à rendre compte de la richesse des travaux et des recherches en psychopathologie éco-systémique)

  1. La famille touchée par des troubles schizophréniques chez l’un de ses membres présente toujours un niveau global élevé de souffrance psychique, répartie différemment chez chacun de ses membres et ayant des effets précarisant, voire pathogènes pour les plus exposés au stress de la « vie avec la schizophrénie ».
    Cette souffrance élevée doit être l’objet d’une double attention du clinicien, à la fois prophylactique à l’égard des proches, mais aussi au retentissement de ces perturbations environnementales sur l’évolution du « patient traité » (nous substituerons cette expression, plus conforme à notre pratique, à celle de « patient désigné »)

  2. En réaction au séisme que constitue l’éclosion d’un trouble psychique majeur (séisme qui n’est pas moindre dans les formes progressives « à bas bruit » que dans les formes brutales), la famille a naturellement tendance à se replier sur son membre touché et à adopter une structure relationnelle centripète, concédant au porteur des symptômes une position de centralité enclavée (que semble exiger sa pathologie).
    Dès lors, la configuration des relations familiales devient « conforme au délire » (la référence permanente au « malade » va alimenter le vécu délirant de centralité de celui-ci).
    Les thérapies éco-systémiques visent donc, avant tout, à fournir un « cadre de résilience » suffisamment digne de confiance pour que la famille puisse accepter la difficile entreprise de « décentrement sans abandon » du patient traité.

  3. Au delà de la structure relationnelle, le travail éco-systémique, prolongé sur plusieurs années, qui doit être proposé à la famille est un travail très ardu qui touche aux fondements symptomatiques de la schizophrénie dans l’interaction familiale au quotidien :
    - Sentiments d’attaque de la pensée ou de sidération prolongée, présent à divers titres chez chacun des membres du groupe
    - Vécu de l’ambivalence schizophrénique par chacun, conduisant à une perte de confiance généralisée dans la fiabilité des sentiments et des comportements d’autrui
    -Par suite, tendance à « l’absence en présence » (rester dans une position indéfinie et non intentionnelle dans la relation à tout autre), ou à la paradoxalité des parole et des actes.
    Le travail systémique devra emprunter des voies paradoxales (« rituels extra-ordinaires de conversations ordinaires » comme les définit Jacques Miermont) en restaurant la valeur dialectique et créative des paradoxes et en atténuant, par leur usage thérapeutique, leurs effets de paralysie psychique

  4. On pourrait développer ici de nombreux autres points (la question générationnelle dans la famille, la question éthique des dettes et mérites … et tant d’autres encore), mais afin de ne pas dériver trop loin de notre propos, nous devons aussi, et surtout, indiquer que cette épistémologie éco-systémique ne se limite pas au travail avec la famille, mais constitue aussi un analyseur des interactions intra et inter-institutionnelles qui donne son sens le plus plein à l’idéologie et à la pratique de la psychiatrie de secteur

Pour conclure 

Nous pensons avoir montré ici à quel point les pratiques éco-systémique et la pratique de la psychiatrie de secteur nous paraissent isomorphes. Les postulats étio-pathogéniques et thérapeutiques de l’un et de l’autre sont analogues et s’alimentent d’une utopie similaire. Celle-ci, qui consiste à penser que la psychose serait «totalement soluble » dans son milieu naturel, pour peu que l’on aide et que l’on encourage le patient et ses proches à remettre en cause leurs modalités relationnelles, n’est, bien sûr, plus tenable de nos jours. Néanmoins, elle laisse de fortes traces dans les esprits des systémiciens de la première heure, sous une forme aporétique (doute fondamental sur la nature même de la schizophrénie et sur sa conception comme « maladie », au sens médical du terme)

Ainsi, les thérapeutes éco-systémiques considèrent que la sur-désignation conduisant à l’identification du malade à la maladie dont il est victime, est une réalité au sein de tout groupe humain (soignant ou naturel). Celle-ci a une influence péjorative sur l’évolution clinique et produira une perte de chances et de capacités d’intégration sociale pour le patient.

Nous croyons aussi, non pas à la mono-thérapie des psychoses, mais à une « poly-thérapie articulée », au sein de laquelle sont diffractées les composantes multiples (biologiques, psychogéniques, sociogéniques) de ces troubles, sans qu’aucune de ces composantes ne prenne valeur de dogme, mais plutôt de source d’hypothèses de travail, organisant des séquences de soins intégrées à une trajectoire globale porteuse de sens, de croissance, de maturation et d’individuation.

En dernier lieu, si nous constatons quotidiennement à quel point la psychose résiste à tout ce que les hommes mettent en œuvre pour la traiter, nous restons néanmoins convaincus par cette même expérience quotidienne qu’elle ne constitue nullement un « corps étranger » au sein d’un esprit naturellement destiné à la raison, mais plutôt l’une des formes les plus idiosyncrasique d’expression de l’humain en famille et en société.

Nous pensons donc que le but ultime du soin est la « subsidiarité du soin », c’est-à-dire, son effacement progressif au bénéfice d’une restauration des liens  naturels  et des valeurs de solidarité du milieu environnant la personne porteuse de symptômes.

C’est à la fois le message de la psychiatrie de secteur et celui de la pensée éco-systémique appliquée au champ de la psychiatrie.

[1] Nous reprenons ici une terminologie courante en physique des particules : le physicien ne peut connaître qu'une "particule environnée". La particule isolée étant source de peu d'enseignements.

Communication du Dr Patrick Chaltiel
Janvier 2007
Congrès de l'UNAFAM. 

Création : 05.01.2015
Mise à jour : 26.02.2015

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