Le continu et le discontinu en psychiatrie

 

La psychiatrie de secteur s'est fondée sur le dogme fondamental de la "continuité de la prévention, des soins et de la réinsertion sociale" mis en œuvre par une même équipe pluridisciplinaire à l'égard d'une même population.

Après plus de 50 ans de pratique de secteur, comment concevons nous cette question de la continuité, et comment l'articulons nous avec les inéluctables et nécessaires discontinuités et bifurcations de l'existence (deuils, grossesses, naissances, mariages, ruptures, divorces, déménagements, accidents de la vie, retraite...etc).

Surtout, comment transmettre à nos patients le sentiment d'une continuité dynamique, d'une temporalité en mouvement, d'un franchissement d'étapes de vie, par opposition à une continuité mortifère du registre de l'a-chronie (souvent baptisée, à tort, "chronicité"), ou l'éternelle répétition du même, du rituel, de la routine, fait violence et ne laisse place qu'à la "pulsion de mort".

Comment, encore, créer, dans nos réseaux pluri professionnels, à la fois du continu et du discontinu?

Car l'hypothèse ici soutenue est que continuité et discontinuité, en opposition dans le champ du langage, sont, en réalité, dans le champ existentiel, les deux faces de la même pièce (à l'instar de nombre d'antonymes langagiers, tels par exemple: "autonomie" et "appartenance" (ou même, vie et mort), qui constituent autant de pièges, séparant et opposant, au niveau symbolique, ce qui, dans l'existence, s'intrique et ne peut aller l'un sans l'autre).

Faute d'une lecture ainsi complexifiée de la notion de "continuité des soins", c'est à des "ruptures" que nous exposons nos malades, ruptures en général péjoratives, mais que nous devons comprendre comme l'irruption salutaire de la vie, en réaction à une "pseudo-continuité" linéaire et dévitalisante. La rupture est ainsi, dans nombre de cas, le signal, à prendre en compte par le soignant, d'une "continuité" mal comprise, mal conçue, désespérante car perdant toute valeur par la disparition radicale de son antonyme.

Nos vignettes cliniques: Paul D., Charlie C., Michel O., montreront par l'exemple comme la "continuité d'attention" (que je préfère de beaucoup à la "continuité des soins") s'alimente autant à la source du continu qu'à celle de l'imprévisible, de l'inattendu, de l'irruption de l'aléatoire, voire de la décision de le provoquer, afin de donner sens et direction à l'avant et à l'après, au passé, au présent et au futur.

Les questions de la "compliance" attribuée au patient et de l'"efficience" du soin, seront revisitées à l'aune de "l'esprit de révolte nécessaire" qui contribue, dans le camp d'Eros, à  la santé mentale du sujet humain.

 

Bonjour

Vous savez qu'à la demande du Directoire, je me suis récemment remis à l'ouvrage pour un observatoire local des violences en psychiatrie, observatoire que je voudrais être une réalisation la plus collective possible dans notre établissement, car seule la conscience partagée des violences faites à autrui, dans les meilleures intentions du monde, peut nous permettre de comprendre celles qui nous frappent et dont nous ressentons viscéralement l'injustice et l'illégitimité.

C'est donc, en fait, une école de l'éthique appliquée...école sans maître, au souci du bien commun, qu'il s'agit pour nous tous, de mettre en chantier...sans oublier l'esprit de révolte nécessaire et suffisant à ne négliger, à ne taire, à ne banaliser la violence sous aucune de ses multiples formes (d'où le pluriel de notre observatoire).

Violence du soin. Violence de la continuité ?

Aujourd'hui, je voudrais vous parler de la violence de nos soins, violence parfois inéluctable, mais que nous nous devons de reconnaître, violence qui, certes, s'opposent à celles que causent la déraison, la maladie, la vie (dirait Claire Marin)...mais, parfois, tout aussi redoutables.

Notre "médecine de la liberté"(comme Henri Ey définissait notre discipline)...qui pratique, à contrario, la contrainte, notre médecine de l'émergence subjective...qui pratique, à contrario, l'adaptation sociale...ne vont pas sans violences, quand leurs inéluctables apories ne sont pas mises en débat dialectique.

Pour exemple, prenons le défi et le dilemme fondateur de la Psychiatrie de Secteur : Soin ET Santé Publique Territoriale par LA MÊME Équipe. Il y a là tension éthique! L'éthique du soin (un contrat privé) n'est pas celle, nécessairement utilitariste, de la Santé Publique. Au pire, cette tension éthique devient source de conflits et de ruptures. Au mieux, elle devient au contraire source d'une dynamisation mutuelle de ces deux aspects de notre mission qui se veut humainement holistique.

Certaines violences du soin psy sont évidentes: avant tout: l'intrusion existentielle, la confrontation du patient à son illusion, à la profonde méconnaissance subjective à quoi notre prétention moïque nous entraîne...et aussi, bien sur, le traumatisme de l'enfermement, de la contrainte sous toutes ses formes, l'obligation de la chimiothérapie psychotrope, l'isolement, la contention physique...etc.

Vous n'avez pas besoin que j'attire votre attention sur celles-ci.

C'est donc sur un autre type de violences des soins, plus insidieuse, moins apparente, que je souhaite exprimer, avec modestie mais sans contrition aucune, un point de vue d'expérience.

Cette autre violence à quelque chose à voir avec le mythe fondateur qui nous unit sous la bannière de la sainte "continuité des soins" du Secteur de Psychiatrie Publique.

Je voudrais montrer ici que la continuité des soins (ou du soin) peut être la meilleure ou la pire des choses, la plus douce ou la plus violente, la plus réconfortante ou la plus désespérante. C'est pourquoi je lui ai toujours substitué, dans mon éthique personnelle et privée, la "continuité d'attention".

Auparavant, je voudrais faire un petit détour par un point de vue plus global sur les violences de la médecine, toujours partagée entre deux conceptions, au mieux complémentaires, au pire divergentes, du métier:

  1. La médecine "d'assistance", humanitaire et humaniste, qui met au premier rang de ses préoccupations la personne souffrante et son soulagement: le mot d'ordre en est la consigne d'Ambroise Paré, l'un des fondateurs de la médecine en France: "guérir?...parfois. Soulager?...toujours!"
    C'est de cette médecine, qui réunit sous sa bannière: la Médecine Humanitaire, la prise en charge des pathologies longues et chroniques, le Soin Palliatif, la Réduction des Risques,..., qu'est issue la Psychiatrie (rappelons le "rapport d'assistance" des hôpitaux psychiatriques, complétant les rapports de Neurologie et de Psychiatrie jusqu'à l'avant guerre).
    Elle est exposée, dans ses excès d'humanisme: aux risques de frontières peu claires à une technicité parfois imprégnée de moralisme, voire d'une dimension mystique, - à un manque d'évaluation rationnelle de ses méthodes et de ses résultats.

  2. La médecine scientifique, pour laquelle la souffrance du patient n'est que symptôme utile au diagnostic, et surtout pas objet premier du soin (Curing).
    Cette dernière devient parfois caricaturale et contreproductive dans ses prétentions et ses excès, qui confinent parfois au scientisme plus qu'à la scientificité: "évidence based médecine", obligation de résultat...quand bien même le malade en mourrait! (Comme le dit Semprun: "il est des maladies dont, si on les guérit, le patient ne survit pas!"), traçabilité, subordination au "consensus statistique" au détriment de l'art du "prendre soin" (Caring) et de la "réduction des risques" (Coping).
    Dans cette seconde acception, le rapport au malade et à sa souffrance n'est pas objet d'enseignement et est laissée à l'appréciation et à la dimension humaine (fut-elle totalement absente) de chaque professionnel.  
    Le contre feu en est "l'empowerment" politique des "usagers", légiférant, voire judiciarisant le rapport soignant-soigné afin de lui garantir un minimum d'humanité face aux dérives d'une technicisation froide du soin.

Pour revenir à mon sujet, la continuité d'attention est une notion qui se réfère clairement au prendre soin, au soin à la personne.

La continuité des soins, par contre, interprétée comme une litanie au lieu d'une dynamique, comme un protocole au lieu d'une dialectique, ouvre la porte à un "curing" continu, qui ne laisse au sujet que le choix d'être un malade permanent, à vie...ou de ne pas être !

Stabilisation, Rémission, Rétablissement (recovery) ?

En tant que psychistes, vous connaissez bien la magie comme les supercheries des Signifiants et du langage.

Feignant d'ignorer l'inéluctable violence de la "normalisation sociale" des personnes désignées psychotiques, la médecine psychique moderne promeut les signifiants de l'espoir: ces dernières années, les perspectives proposées au patient ont évolué de la "stabilisation" à la "rémission", puis au "rétablissement" (recovery). On évite encore le signifiant "guérison" (considéré comme exagération déloyale). Ces signifiants prudemment progressifs favorisent, à n'en pas douter, une certaine adhésion aux soins dans un premier temps...mais qu'en est-il réellement du vécu à moyen ou long terme du patient et de ses proches (famille, voisins, amis...)? Quelle qualité de vie est associée, pour eux, à cette terminologie médicale? Tout est là! Dans l'échange, dans le partage des vécus, et non dans l'unilatéralité d'un discours professionnel spécialisé.

Ainsi stabilisation, pour certains, se rapproche moins de la notion d'équilibre que de celle de renoncement, d'épuisement de la richesse psychique, de vacuité émotionnelle et fantasmatique...voire d'une robotisation mentale organisée autour du fameux tryptique: APAP+AAH+curatelle!

Quant au fameux rétablissement (qui rime avec éducation thérapeutique et remédiation cognitive), s'il constitue une visée positive pour une minorité de patients et de familles, pour le plus grand nombre, il demeure de l'ordre du mythe...ou, au mieux, d'un replâtrage masquant à grand peine les délabrements iatrogènes sous jacent.

Ce n'est donc pas là que nous trouverons, à moyen et long terme, notre source indispensable de créativité, d'optimisme et d'élan vital, car mon objectif ici n'est en rien de casser le moral des troupes...bien au contraire, il s'agit surtout pour moi de dépouiller ces concepts de leurs oripeaux festifs, chamarrés de "positive psychology", pour en déjouer la violence bien-pensante. Ces concepts ne prennent sens que dans l'échange avec la personne qui en fait l'objet...et non pas dans l'unilatéralité d'un discours de la Science, qui peut certes, pour un temps, duper l'Interne, le jeune Infirmier, ou le patient en phase inaugurale des troubles ainsi que son entourage. Mais la qualité de la réassurance produite sera éminemment friable...et, à terme, contreproductive, s'ils ne s'alimentent qu'à une conception mécanique, utilitariste et adaptative de l'existence humaine.

Faut-il, pour autant, en revenir, comme certains nostalgiques, à l'esthétisation antipsychiatrique de la folie, ou à la "fraternisation" du mouvement surréaliste? Le pouvons-nous seulement, autrement que sur le mode velléitaire d'une "résistance butée à la modernité"?

Personnellement, je ne le pense pas...ni ne le souhaite! Car si ces options, à l'instar du Marxisme et de la Psychanalyse, ont constitué, au vingtième siècle, le socle d'avancées historiques considérables, elles ne sont pas non plus dénuées d'une grande violence! L'esthétique de la folie et sa créativité hors norme sont rarement reconnus comme telles par ceux qui en souffrent profondément, et dont la reconnaissance d'une dimension esthétique de la souffrance ne l'atténue en rien.

La compliance soignante à la temporalité, aux modes de vie et au choix de soin du patient. Déjouer la rupture, la fuite, la dépendance ou l'abandon.

Il est de coutume de reconnaître que l'efficience du traitement dépend en grande part de la "compliance" du patient. (compliance étant l'euphémisme par lequel la médecine "scientifique" masque le mot de "soumission").

Soit. Ce qui me gêne, c'est qu'on ne parle pas de la nécessaire compliance du soignant. Or, dans l'art du soin, il y a beaucoup d'empathie et aussi, de la compliance: c'est une souplesse adaptative au cas par cas...mais, plus encore que de la souplesse, une capacité à traduire en différentes langues et à décliner de façon singulière avec chaque patient, avec  chaque contexte, le "dogme sacré des bonnes pratiques", en priorisant toute avancée possible de la confiance et de l'alliance thérapeutique.

Subordonner le dogme à l'éthique de l'alliance, fut-ce le dogme fondateur de la "continuité des soins", c'est là, pour moi, tout le courage professionnel du soignant. Il le conduit parfois aux marges de la transgression du dogme, de l'invention thérapeutique, de la création de chemins singuliers.

Mais le principal est de construire la confiance par la loyauté, l'optimisme et la tolérance aux rythmes et aux modes de vie, et surtout la sensibilité et l'attention à ce que les gens que nous soignons parfois et accompagnons toujours, peuvent supporter sans y laisser leur vitalité.

Il m'arrive parfois de tenir des propos choquants au sein de certaines réunions Soignants/Direction.

Par exemple, lorsqu'on s'interroge avec inquiétude sur un léger surcroît saisonnier de "fugues", j'aime dire que la fugue n'est pas, dans tous les cas, un "événement indésirable". Elle est aussi la respiration naturelle d'une Unité Hospitalière fermée. Elle est l'indicateur que cette fermeture est à usage "contenant" et non pas carcéral. Nous devons être, dans notre position soignante, attentifs à la différence sensible entre contenance et contention, quand bien même cette dernière ne serait pas toujours à exclure. Nous sommes seuls gardiens de cette frontière éthique et ne devons pas nous soumettre aux inquiétudes, administratives ou sociétales, au point de nous défausser de cette responsabilité.

Car, n'en déplaise au service de la qualité, ce qui est "désirable" ou qui ne l'est pas est au cœur de l'échange soignant/soigné. La science y a sa juste place, l'administration aussi, la loi bien sur!...mais c'est surtout la préservation de la continuité de cet échange, de sa qualité humaine, de son attention à construire un processus dés-aliénant et non pas sur-aliénant qui constitue le cœur de notre responsabilité soignante. C'est celà qui ne saurait nous être dicté.

Car si nous reculions sur ce front du "désirable et de l'indésirable", si nous acceptions de déporter cette question intime hors du champ privé de la relation de soin, c'est alors qu'à tous les coups, nous provoquerions la dépendance ou la rupture, la fuite ou l'abandon, formes cliniques opposées mais semblables de l'aliénation.

Conclusion : Éloge de la dispute

Une part de l’humanité que nous avons su, à mon sens, mettre en œuvre dans nos soins, repose sur la « dispute d’équipe ». C'est elle aussi qui nous protégera de la perte de sens.

C’est à partir des apories de notre pratique holistique: médico-psycho-sociale, que cette dispute d’équipe, tonique et passionnée, joue un rôle crucial de rempart contre le triomphe de l’arbitraire.

Mais encore faut-il pouvoir se disputer !… et ça demande certaines conditions, la dispute thérapeutique ! Des conditions précieuses et fragiles.

En premier lieu, pour se disputer régulièrement et convenablement, il faut des liens suffisamment affirmés et motivés, afin d’éviter la rupture.

En effet, si les processus de différenciation/séparation font partie de la bonne santé d’un système humain, la rupture, elle, est le contraire de la séparation.

Pour une dispute sans rupture, il faut de l'Utopie. Celle qui fonde notre Psychiatrie Publique, Médecine des Aliénations et de la Liberté : l’Utopie « d’être avec » la folie, plutôt que de l’éradiquer, la réprimer, la compartimenter, l’enfermer dans des diagnostics ou dans des institutions.

C’est l’utopie d’un dialogue enrichissant entre raison et déraison, sans qu’aucune de ces composantes de l'esprit n’exerce de pouvoir totalitaire sur l’autre !

Car les enseignements de cette «  dispute » sont que...

1) Les savoirs de la clinique psychiatrique sont largement insuffisants à déjouer l’arbitraire.

2) Toute décision, pour être thérapeutique, doit laisser place au doute et à l’incertitude quant à son bien fondé. Tout choix, pour être fructueux, doit participer d’une dialectique intersubjective, favorisant la mise en abîme des apories de l’aliénation et de la liberté.

Ainsi, au sein d’une équipe, aucune décision n’est « la bonne solution du problème », mais simplement l’aboutissement d’un processus dialectique, qui nous remet au contact de notre fragilité propre, de l’ambigüité de nos intentions, de notre dualité pulsionnelle, nous évitant ainsi la dérive vers l’hybris et l’auto-validation.

Claire Marin :  Violence de la maladie, violence de la vie, ed. Armand Colin

Communication du Dr Patrick Chaltiel  
Journées de l'association RIVE
(réflexions institutionnelles de Ville-Evrard).
Avril 2014

Création : 23.12.2014
Mise à jour : 11.06.2018

Votre avis nous intéresse

Ajouter un commentaire

* - champ obligatoire

*




*
Pas de commentaire