Être adolescent en souffrance psy aujourd’hui

Mal-être à l'adolescence : comment repérer les signes d'alerte ? A qui s'adresser pour aller mieux ?
Crise d'adolescence ou entrée dans les troubles psychiques : comment s'y retrouver pour les parents et les proches ?
Que faire en cas de crise ou d'urgence ? Peut-on aider sans contraindre ?
L’hospitalisation psychiatrique, quelle place dans le parcours de santé des adolescents ?

A la tribune, les pédopsychiatres des services publics du département ont présenté les dispositifs en place dans les hôpitaux et les centres de santé ; des responsables de collèges et lycées, enseignants ont témoigné de leurs initiatives et des familles de patients rendu compte de leurs inquiétudes et difficultés

 

Présidente déléguée de l’UNAFAM 93, Brigitte DELPHIS note que face à la souffrance de leur adolescent, les parents sont parfois enclins à verser dans la surprotection ou le rejet, entravant leur capacité d’agir. De plus, le postulat selon lequel le jeune ne devrait pas être installé dans la maladie laisse souvent ce dernier dans une situation de déni et de solitude le privant de perspectives, le soin se bornant souvent au renouvellement d’une ordonnance de neuroleptiques alors même que les difficultés se multiplient pour obtenir un rendez-vous avec un psychologue. Malgré la bonne volonté des équipes, ces expériences sont fréquentes en Seine Saint-Denis, tant la difficulté d’articuler les rôles entre les acteurs du médical et du social contraste avec le quotidien bien souvent douloureux du patient et de sa famille.

Dans un contexte où il a été prouvé que la prise en charge précoce favorisait une évolution favorable, il apparaît essentiel de penser en termes de prévention. L’aide aux personnes souffrantes ne peut se concevoir sans un effort d’information et de remise en question. Plus que l’approche retenue, ce sont la considération, la disponibilité, la bienveillance et la confiance dans le potentiel de la personne qui feront la différence. Il importe en outre, à l’arrivée du jeune à l’âge adulte, de consolider les parcours entre la pédopsychiatrie et la psychiatrie générale afin d’organiser efficacement une prise en charge qui est encore trop souvent l’occasion d’une rupture dans le suivi des jeunes malades, l’attribution de leurs droits et la continuité des soins. Comme tout accident de la vie, l’irruption de troubles psychiatriques est un traumatisme – pour le jeune comme pour son entourage – auquel il est difficile de survivre. Le profond courage de ceux qui font face à ces abîmes mérite d’être salué. 

Sans aller jusqu’à couvrir intégralement le besoin, Jean-Philippe Horreard, délégué territorial de l’ARS Seine Saint-Denis souligne que l’offre en Seine Saint-Denis s’est largement étoffée depuis une dizaine d’années. Du point de vue de l’ARS, la tension démographique médicale tendue de la Seine Saint-Denis constitue l’une des problématiques majeures. Il existe également des enjeux forts d’articulation entre la psychiatrie générale et la pédopsychiatrie dans cet entre-deux âges qu’est l’adolescence.

Lieu de rencontres des professionnels, les Semaines de la santé mentale sont aussi organisées pour le grand public, souligne Zaynab Riet, directrice générale de l’EPS Ville-Evrard. Leur objectif est de sensibiliser à la souffrance psychique, de parler de réinsertion et de lutter contre les idées reçues sur la psychiatrie, dont l’efficacité passe par un travail de secteur en partenariat avec les différents acteurs (familles, associations, travailleurs sociaux, personnel médical, enseignants, autorités de police ou de justice, bailleurs sociaux, etc.). La société tout entière est concernée par la maladie mentale et la prise en charge des adolescents requiert encore davantage de travailler en réseau. La détresse de l’adolescent et de sa famille ne peut que s’aggraver en l’absence d’un dispositif lisible. 

Conférence : Être adolescent en souffrance aujourd’hui en Seine Saint-Denis  

Pédopsychiatre et chef du service de psychopathologie enfant et adolescent de l’hôpital Avicenne (Bobigny), Thierry Baubet observe que dès la poussée pubertaire, l’adolescent se lance dans un parcours considérable qui le fera passer, à l’image des héros antiques, par de nombreuses crises. C’est l’heure de s’autonomiser, de découvrir sa vie sexuelle, de tomber amoureux, de faire des choix – et donc, aussi, de se fermer des portes. Cette période renvoie les parents à leur propre adolescence et impose d’accompagner le jeune, y compris dans des moments de déception mutuelle, sur un chemin qui n’est pas celui qu’ils auraient pris. Toute la difficulté consiste, durant cette période, à maintenir une forme d’autorité sur un individu qui n’est pas encore arrivé à l’âge adulte. Cette difficulté est d’autant plus grande que la société contemporaine malmène la notion d’autorité. 

La construction de l’adolescent passe nécessairement par des moments d’achoppement. Cette construction difficile peut parfois s’apparenter à une maladie. Certains auteurs évoquent ainsi l’adolescence comme un « état limite transitoire ». Une intervention précoce risquerait donc de mettre tous les patients sous neuroleptique. Le temps d’une évaluation fine de la situation doit être pris. 

Des difficultés présentes depuis l’enfance peuvent également s’aggraver à l’adolescence. Des difficultés nouvelles peuvent également apparaître : l’adolescence est l’âge de prédilection de survenance des grandes maladies psychiatriques.

La Seine Saint-Denis se caractérise par sa forte proportion d’adolescents et, par contraste, par le faible nombre de professionnels de santé mentale y exerçant. Les pédopsychiatres de Seine Saint-Denis se coordonnent au sein du groupe « Pédopsy 93 », qui vise à proposer une prise en charge gratuite, rapide et pluridisciplinaire à la demande de l’adolescent, de ses parents ou des institutions. Ce groupe tâche de travailler en réseau pour développer des réflexes autour du soin. 

Malgré la faiblesse de son taux d’équipement, la Seine Saint-Denis présente un « taux de fuite » relativement faible. Les adolescents du département sont les mêmes que partout ailleurs : ni plus ni moins violents que d’autres, ils sont, au contraire, parfois victimes de violences, portent sur eux une stigmatisation permanente et sont victimes d’une discrimination territoriale qui peut s’étendre jusqu’à leur façon d’être ou de parler. 

Table ronde : Mal-être à l’adolescence : comment repérer les signes d’alerte ? A qui s’adresser ? 

Confrontées au mal-être de leur adolescent, les familles sont souvent démunies. Il est alors de bon ton de parler aujourd’hui de familles démissionnaires. Mais peut-être conviendrait-il plutôt de parler de familles démunies de la connaissance leur permettant d’agir. Quels sont les signes et comment agir ? 

A cette question, Fabienne Gentil, responsable départemental du service médical en faveur des élèves (académie de Créteil) rappelle tout d’abord que le collège est la période de tous les dangers. Il s’agit en effet d’une période de mutation durant laquelle des contraintes scolaires importantes sont imposées à des jeunes que tous ne sont pas nécessairement en capacité d’assumer, créant un décalage qui peut occasionner des difficultés. L’Éducation nationale a pour rôle de détecter au plus vite les signes avant-coureurs de ces situations afin d’orienter les jeunes vers les services compétents, qui seront en mesure de déterminer si l’adolescent est dans une situation de crise « normale » ou s’il présente un risque de basculement vers la pathologie. Le corps enseignant, la fratrie et les camarades de classe constituent autant de canaux de repérage de la souffrance. Des situations de harcèlement scolaire et le passage à l’acte doivent également être perçus comme des signaux d’alerte. Toutefois, la souffrance peut également se traduire par des comportements de retrait ou d’enfermement, dans les univers virtuels par exemple. 

L’aide à l’orientation se trouve confrontée à la problématique des listes d’attente. Des structures existent certes, mais l’acceptation de la démarche est généralement longue et le temps du soin diffère de celui de l’Éducation nationale. L’un des rôles que peut se donner l’Éducation nationale est de contribuer à la réflexion autour de l’orientation et de la réintroduction du jeune au sein de la communauté scolaire lorsqu’il y a eu passage à l’acte. L’école se doit d’être bienveillante malgré les difficultés rencontrées dans le département.

Principal du collège Le Courtille, Philippe Legros illustre ce propos par la situation de son collège – situé à La Courneuve —, dont les 400 élèves ont pour particularité d’être des enfants socialement en difficulté et qui deviendra tête de réseau d’un ensemble d’établissements d’éducation prioritaire. Le repérage des difficultés est un art délicat, car il porte sur des adolescents en période de transgression permanente. S’ajoute à cela une complication liée à l’incapacité de certains enseignants à percevoir leurs difficultés. La Seine Saint-Denis est en effet un département accueillant un grand nombre de jeunes enseignants totalement démunis face aux difficultés de certains jeunes passant d’établissement en établissement. 

Conseillère technique à l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE) du Conseil Général de Seine Saint-Denis, Pierrette Fablet note que l’ASE se trouve parfois démunie, notamment en ce qui concerne les ressources locales. Elle finance néanmoins un certain nombre de dispositifs tels que les permanences d’accueil d’écoute pour les jeunes, qui sont souvent méconnus. Elle finance également le dispositif physique d’accueil des enfants de 0 à 21 ans, ainsi que des associations proposant l’accueil des adolescents, des enfants, mais également des familles. La Seine Saint-Denis a pour particularité que 60 % des adolescents pris en charge le sont par le biais des traitements d’urgence, privant l’ASE de toute information sur leur situation. Néanmoins, un travail visant à mieux articuler les différentes institutions du département a été engagé depuis plusieurs années. Ce travail a notamment permis d’aboutir à un protocole qui permettra de mieux coordonner les actions dans la perspective d’un travail transversal permettant à l’adolescent de progressivement s’apaiser et progresser.

Rémy Borel, commandant à la brigade de protection des mineurs de la Sûreté territoriale note qu’il existe deux cas de figure typique conduisant un adolescent au commissariat : celui où les signaux envoyés par le mineur préfigurent la crise qu’il s’apprête à traverser et celui où la présence au commissariat est la résultante de la crise vécue par l’adolescent. Le policier intervient souvent comme un catalyseur de toutes les difficultés vécues par le jeune, mais il peut également constituer une opportunité de rencontre. L’intervention policière est souvent le symptôme de la crise vécue par le jeune. Toutefois, en tant que principaux témoins des difficultés rencontrées, les autorités de police peuvent également constituer un premier pas dans la prise de conscience et intervenir comme déclencheur du suivi.  

Emmanuelle Granier, psychiatre au CH Saint-Denis et responsable de la maison des adolescents Casado et CMP (Pierrefitte) rappelle que les héros de la mythologie étaient des adolescents questionnant la société. L’adolescent d’aujourd’hui se trouve toutefois confronté à une violence ambiante et à un consumérisme auxquels les institutions doivent s’adapter. En la matière, l’une des principales difficultés réside dans l’animation des réseaux. Cette animation suppose de l’envie, des budgets et des outils de communication. Les Maisons des Adolescents ont été créées pour répondre à l’incapacité des institutions d’organiser en amont la prise en charge d’urgence des jeunes en imaginant des structures plus ouvertes aux adolescents, aux familles et aux professionnels. Les jeunes jusqu’à 25 ans y sont accueillis en binôme, que la demande soit d’origine scolaire, familiale, psychique ou simplement physique. Leur prise en charge est adaptée en fonction de leurs problématiques, l’objectif n’étant pas de les laisser livrés à eux-mêmes une fois la 25e année révolue.

Psychiatre au centre Jean Macé (CMPP Montreuil), Tristan Garcia-Fon note que la notion même d’alerte employée dans l’intitulé de cette table ronde renvoie au champ lexical du conflit : le malaise adolescent est-il de l’ordre de la pathologie ? Du danger ? Ce malaise, simple composante douloureuse du processus de maturation, serait-il sorti de la norme pour devenir une maladie à prévenir et à traiter ? Cette évolution des perceptions pose notamment la question de la nature des dangers et de leurs potentielles victimes.

Les motifs de consultation évoqués sont le plus souvent associés à la notion fourre-tout de « trouble du comportement ». Toutefois, un adolescent « normal » oscille souvent entre angoisse et vécu dépressif ; sa quête identitaire se manifeste fréquemment sur le terrain de l’action, mais également sur le terrain des inhibitions, de la solitude et des angoisses. Parfois, il a recours à des comportements archaïques — prise de produits toxiques ou actes de marquages physiques par exemple — pour « anesthésier » le désarroi. Tous actes au travers desquels « l’agir » prend le pas sur le « dire ».

Ces manifestations ne doivent pas systématiquement être médicalisées ni être traitées par la prise de psychotropes, tendance lourde de la période actuelle. Elles doivent néanmoins être prises en compte. Consulter serait souhaitable dès qu’un phénomène de distanciation est observé. Toutefois, les délais d’attente ne permettent pas toujours de satisfaire ce besoin, notamment en Seine Saint-Denis. Les possibilités d’accueil de première intention doivent donc être développées.

L’adolescence n’est pas qu’une souffrance ; elle est une « chance pour le malaise dans la civilisation » pour reprendre l’expression de Freud. Encore faut-il que la société laisse la place à ses jeunes pour qu’ils montrent aux adultes comment voir celle-ci d’un œil neuf. 

Rita Thomas, psychiatre à l’EPS Ville-Evrard et responsable d’un CMP-CATTP adolescents, observe que les phobies scolaires sont de plus en plus prégnantes, soulignant le besoin de rencontre avec les parents. Le travail sur la parentalité a un rôle à jouer : s’il ne s’agit pas d’apprendre aux parents leur rôle, la rencontre doit permettre que les parents ou la fratrie, toujours démunis face aux difficultés de leur jeune, se positionnent en tant que partenaires des professionnels pour les aider à dégager ce qui leur appartient en propre dans l’interaction avec leurs adolescents.

1.   Table-ronde : l’hospitalisation psychiatrique : quelle place dans le parcours de santé des adolescents ?

Les adolescents n’ont pas toujours de place dédiée en matière d’hospitalisation psychiatrique, particulièrement dans le département. Toutefois, l’hospitalisation en psychiatrie générale ou en pédiatre peut s’avérer inadéquate. Quelle est la place de l’adolescent dans le parcours de soins ? Quelles alternatives existent à ce manque de structures appropriées ? Comment faire face à l’urgence des besoins ? 

Pédopsychiatre et chef du pôle 93105 (CH Robert Ballanger), Clémentine Rapapport estime que la recommandation consistant à hospitaliser en pédiatrie, pour une durée d’une semaine, tout adolescent ayant fait une tentative de suicide devrait être observée de manière plus systématique malgré le manque de lit. En tant qu’appel à l’aide, ce geste laisse souvent la famille démunie face à un acte d’une grande violence. Le travail en pédiatrie est intéressant, car il offre un cadre assez facilement accepté par la famille et l’adolescent. Il offre en outre un lieu de rencontre pour le jeune qui lui permet de sortir de son quotidien et de rencontrer sa famille dans un lieu neutre. Cette piste de travail intéressante renvoie toutefois à des problématiques de tarification à l’acte, l’hospitalisation en pédiatrie n’étant pas reconnue. Il importe en outre de systématiser le suivi post hospitalisation.

En ce qui concerne l’hospitalisation à temps plein, la mise au point d’une boîte à outils serait souhaitable pour favoriser le travail autour d’adolescents provenant parfois de l’autre bout du département. Toutefois, l’hospitalisation en psychiatrie demeure un évènement dramatique pour l’adolescent comme pour sa famille et ne doit pas être banalisée. Des réticences peuvent s’exprimer. Les hospitalisations d’urgence, si elles demeurent possibles, ne doivent intervenir qu’à condition d’avoir rencontré l’adolescent et sa famille afin de baliser le parcours durant l’hospitalisation. En effet, cette dernière fait peser sur le patient un risque d’exclusion. Une grande vigilance doit donc être observée s’agissant des décisions d’hospitalisation à temps plein.   

Pedro Arthur Santos Serra, pédopsychiatre à l’EPS Ville-Evrard et responsable d’un CATTP Adolescents note que la notion d’hospitalisation par défaut dans des secteurs de psychiatrie adulte peut aussi être adaptée pour un adolescent. L’hôpital Jean Verdier a ainsi mis en place, depuis janvier 2000, une unité dédiée à la pédopsychiatrie au sein du service de psychiatrie générale. Fruit d’un dialogue permanent entre psychiatres et pédiatres, cette unité n’occasionne aucune difficulté de cohabitation entre adolescents et adultes, ni du point de vue des patients, ni du point de vue du personnel soignant. Les huit lits mis à disposition reçoivent 300 à 360 adolescents par an, dont une moitié environ a fait l’objet d’un diagnostic psychiatrique, majoritairement pour risque suicidaire. Maintenir l’équilibre en psychiatrie et pédiatrie permet d’éviter un envahissement des problématiques d’ordre psychique, ce qui n’est souhaitable pour personne. Cette pratique offre en outre un fort potentiel de sensibilisation des équipes soignantes vis-à-vis d’un accueil individualisé des patients.

Marie-Christine Beaucousin, psychiatre et chef de pôle 93G02 à l’EPS Ville-Evrard, rappelle que la décision d’hospitaliser un enfant confronte les parents à un constat d’incompétence et de culpabilité. Face à cette difficulté, l’EPS Ville-Evrard a fait le choix de ne pas imposer de temps de séparation. Les familles – y compris la fratrie — sont directement incluses dans le processus au travers de rencontres régulières. Toutefois, le consentement de l’adolescent est systématiquement requis. Une attention toute particulière est également apportée à la question scolaire, l’hospitalisation créant un facteur supplémentaire de décrochage. Enfin, un travail sur l’axe familial est fourni.

 

Responsable de l’Institut Hospitalier Soins Études pour Adolescents (IHSEA) et professeur au lycée Le Corbusier et à l’IHSEA, Ligia Gorini et David Marek évoquent l’option alternative que représentent les soins-études pour des jeunes pénalisés par les allers-retours entre l'établissement scolaire et la structure de soins. Un accueil à géométrie variable y est rendu possible par l’accueil d’un petit nombre d’adolescents centré sur la prise en charge des besoins spécifiques. Les enseignants officiant dans les unités de soins-études sont tous issus d’un établissement voisin, avec lequel une convention a été conclue. Ce sont avant tout des enseignants dont la préoccupation principale est de dispenser le programme. Le fonctionnement par petits groupes permet en outre de mettre en place une pédagogie différenciée s’attachant à ce que l’élève présente de singulier, sans pour autant en réduire l’exigence.

Contributions

Texte : Ubiqus pour l’EPS Ville-Evrard, mars 2015,
Vidéo: Cinéplume pour l'EPS Ville-Evrard


Création : 04.11.2015
Mise à jour : 17.12.2015

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