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Quand le patient est « contraint aux soins », quelle est la place de l’alliance thérapeutique et de l’éthique ?

Introduction

Cadre supérieur de santé au sein de la direction des soins, Muriel Lycke rappelle que cette journée d’enseignement clinique a pour objectif de faire découvrir aux étudiants en soins infirmiers et aux jeunes professionnels l’approche pluri-professionnelle mise en œuvre par l’EPS Ville-Evrard, et de répondre notamment à la question suivante : comment créer un lien de confiance avec le patient, quand celui-ci est contraint de se soigner contre sa volonté ? 

Après avoir connu les modalités de placement de la loi de 1838, les professionnels de l’EPS Ville-Evrard se sont impliqués dans les années 1970 dans l’ouverture de structures alternatives à l’hospitalisation afin d’investir le droit de cité pour les patients, jusqu’alors mis à l’écart des villes. Considérant que le sujet souffrant devait être pris en charge sur la période la moins longue possible, ils tenaient à traiter la phase aigüe sans désinsérer le patient de son environnement familial et social. Depuis, de nouvelles structures ont vu le jour, en lien avec les besoins de la population et une nouvelle modalité de prise en charge est apparue, à travers le programme de soins. 

Comment répondre à la demande de la société qui se judiciarise et à celle du législateur, tout en respectant les recommandations européennes visant à protéger les personnes en situation de vulnérabilité ? Comment faire alliance thérapeutique avec le patient hospitalisé sous contrainte, en chambre de soins intensifs et contentionné ? Comment être et rester dans le soin et l’éthique, dans sa pratique quotidienne ? 

L’équipe doit être cohérente et poser des limites, sans porter de jugement sur le patient et les actes qu’il a pu commettre. En psychiatrie, la « clinique du quotidien » consiste à utiliser les actes du quotidien pour tisser des liens. Comme l’a souligné Lisiane Prone, cadre de santé à l’IFCS, « les valeurs qui fondent le soin permettent de travailler de manière décente et respectueuse : le respect de tous, patients et soignants ; l’absence de jugement des actes ; la responsabilité de l’autre qui est démuni et dépendant ; la dignité inhérente à tout homme ; la solidarité dans l’équipe ; le doute et la modestie pour donner du sens et l’égalité des soins pour tous ». Le travail en psychiatrie requiert une réflexion éthique. 

Loi du 5 juillet 2011 et ses applications concrètes

Le Dr Fabrice Pécot, psychiatre, responsable du pôle 93G10, note qu’il a fallu la réforme de 1990 pour que l’« hospitalisation » remplace le « placement ». Puis est entrée en vigueur la loi du 5 juillet 2011, par laquelle l’hospitalisation a cédé la place au soin. Prévoyant la possibilité de soigner les patients en dehors de l’hôpital, cette loi inclut un examen somatique obligatoire dans les 24h ainsi qu’une période d’observation de 72h permettant de décider de la poursuite, sinon de la levée des soins. Désormais, le juge des libertés contrôle les procédures. Au certificat de 24 heures s’ajoutent un certificat de 72 h, puis un certificat à 8 jours couplé d’un certificat à 12 jours. Si l’hospitalisation est validée, elle peut être poursuivie avec un certificat mensuel. Si elle excède 6 mois, le patient rencontrera de nouveau le juge – à moins que son état ne lui permette pas de se déplacer. En cas de désaccord sur la levée des soins, le préfet peut nommer un expert. Il ne pourra toutefois s’opposer à une deuxième demande de levée des soins. Les soins ambulatoires peuvent être décidés d’emblée – encore faut-il engager une réflexion avec les professionnels du soin ou de santé.

Le dispositif des SPDRE permet en outre la prise en charge des détenus souffrant de troubles psychiques. Pour les patients criminels déclarés irresponsables pénalement en raison de leurs troubles, la décision de sortie ne peut être prise que par un collège d’experts et assortie d’un programme de soins. Les bénéfices de la loi du 5 juillet 2011 sont indéniables. Pour sa part, le Dr Fabrice Pécot n’a constaté aucune hospitalisation abusive. Il faut équiper les structures ambulatoires de moyens pour organiser les visites à domicile et accompagner les patients. 

Il est illusoire de penser que les soins vont se montrer utiles s’ils sont imposés. Il faut au contraire discuter avec le patient, toujours rechercher son aval et également entretenir le dialogue avec les équipes. Une légère augmentation des placements sous contrainte peut être observée en amont des évènements tels que la Fête nationale, une coupe du monde ou une manifestation. Pour autant, l’hospitalisation doit nécessairement reposer sur des troubles manifestes. 

Le projet thérapeutique est ainsi au cœur de la prise en charge. Rechercher l’adhésion du patient à son traitement est un travail de longue haleine, qui engage sur l’avenir. La question de l’hébergement comme celle des moyens de subsistance doivent être posées. 

Pour Muriel Lycke, la réinsertion sociale des patients à travers un emploi est une utopie. L’EPS Ville-Evrard, en collaboration avec l’UNAFAM et des patients, travaillent en partenariat avec des associations de secteurs qui se portent garantes auprès des bailleurs. L’objectif est de mettre à la disposition des patients des appartements associatifs. Cependant, les bonnes volontés se heurtent à la législation et à la situation du département. Muriel Lycke ajoute que les familles doivent se montrer aidantes pour leur sujet souffrant et donc être associées au projet de soins. 

Mwen pâ malad : quand le déni fait place, comment passer de la contrainte à l’alliance thérapeutique

Issus du pôle 93G10, Yamina Caldarola, Lionel Rochambeau, cadres de santé ; Aminata Touré, Fabien Delacou, Aurélie Soueme-Chalons, infirmiers et Emilienne Blavin, AMP décrivent l’alliance thérapeutique mise en place au bénéfice de M. Lulu. Aujourd’hui âgé de 80 ans, ce patient a connu 59 hospitalisations, le plus souvent sous contrainte. Ses troubles du langage, liés à sa pathologie et une dysarthrie très prononcée, rendent très difficile la communication. Lorsque le patient est dans le déni de ses troubles, la contrainte devient un outil essentiel en cas de mise en danger pour lui ou pour autrui. Au bout de cinq jours, l’installation en chambre de soins intensifs, combinée à la prise d’un traitement médicamenteux, permet de réduire l’agressivité de M. Lulu. Une fois son état stabilisé, il retourne à son domicile, où il est alors pris en charge par le CMP.

En 2013, le psychiatre référent a prescrit à M. Lulu un programme de soins, qui a permis une rupture avec l’isolement social et la naissance d’une relation de confiance. Les hospitalisations sont désormais plus courtes et l’AMP apporte au patient une aide personnalisée dans les actes de la vie quotidienne, à distance de sa maladie.

Yamina Caldarola note que cette relation de confiance a pu être initiée grâce au travail conjoint avec l’AMP et le CMP. Le programme de soins, en ritualisant la prise en charge, a contraint les équipes soignantes intra et extrahospitalières à trouver des solutions créatives.

Béatrice Laligue, cadre de santé, pôle 93105, observe que la contrainte est devenue un fil conducteur de la prise en charge. L’alliance thérapeutique a également permis d’instaurer une distance par rapport aux soins sur prescription. En l’occurrence, c’est le patient qui a permis aux équipes soignantes de positionner différemment leur intervention. Pour Muriel Lycke, la relation ne serait sans doute pas aussi stabilisée sans l’intervention d’une AMP, qui accompagne le patient dans des activités du quotidien (soins de base) délaissées par les infirmiers.

Béatrice Laligue constate également que l’argent, utilisé comme monnaie d’échange contre les traitements, joue le rôle de tiers dans la relation avec le soignant. Celui-ci peut ainsi prendre du recul par rapport à son affect. Comme le souligne Lionel Rochambeau, le dialogue entre les équipes permet de verbaliser le ressenti et de prendre les décisions nécessaires à la continuité de la prise en charge. 

L’intervention sociale et le soin sans contrainte : quel mode d’accompagnement ?

Le soin sous contrainte peut être vécu comme une aide contrainte. Cette injonction paradoxale pourrait être résumée en une phrase : « S’il te plaît, ne m’aide pas ». Coordinateur adjoint de l’action sociale, Loïc Scordia souligne que les assistants sociaux ont souvent joué le rôle du tiers dans l’hospitalisation des patients isolés de leur famille.

Comme le rappelle Nathalie Bompays, coordinatrice de l’action sociale, l’intervention des assistants sociaux concerne aussi bien l’accompagnement individualisé que l’aide à la réinsertion. L’assistant social et l’usager déterminent ensemble le projet, les objectifs et les moyens déployés pour les atteindre, sur la base de principes éthiques. Dans le cadre d’une hospitalisation sous contrainte, les assistants sociaux se doivent d’aider le patient malgré tout et donc malgré lui. L’Association nationale des assistants sociaux, lors d’un congrès en 2008 évoque cette aide contrainte en ces termes : « Je (l’assistant social) veux que tu (l’usager) veuilles l’aide pour un problème que je dis que tu as, mais que tu ne reconnais peut-être même pas ».

Face à la question des frais de séjour, le ressenti du patient soigné sous contrainte est bien souvent celui de la double peine, comme le souligne Loïc Scordia. Le règlement des frais de séjour est cependant l’occasion pour l’assistant social d’entrer en relation avec le patient, et pour ce dernier de se détacher du ressenti de sa pathologie mentale.

Hospitalisé sous contrainte à de multiples reprises depuis une vingtaine d’années, Monsieur D. est dans le déni de ses troubles. Nathalie Bompays a décidé de constituer le dossier d’AAH sans son accord. Elle n’avait toutefois pas évalué l’impact de son intervention. Reconnu handicapé à 80 %, Monsieur D. a décidé de montrer qu’il conservait une liberté d’agir. Il a brûlé les billets provenant de son AAH et distribué de l’argent à des patients, ainsi que des tenues de père Noël aux soignants, médecins et assistants sociaux. C’est bien la relation d’aide qui a été galvaudée avec ce patient. L’illusion a été de travailler sans lui et sous la contrainte. La solution, élaborée en réunion clinique, a consisté à replacer Monsieur D. au cœur de sa situation. Cette situation a conduit Nathalie Bompay à réfléchir à son positionnement professionnel. Il y a un temps administratif, un temps pour les soins et un temps pour le patient. La relation d’aide implique toujours au moins deux partenaires : l’usager et le professionnel – auxquels il conviendrait d’ajouter la famille, acteur incontournable. Même si la contrainte apparaît comme un frein, la pratique démontre qu’elle n’est aucunement incompatible avec l’accompagnement social. Travailler dans la contrainte conduit à penser ensemble et à développer sa réflexion éthique.

Laurence, cadre formateur de l’IFSI, envisage plutôt la contrainte comme une contenance, visant à agir, faire et être pour le sujet en souffrance psychique. Tous les professionnels participent à la « constellation transférentielle » chère à Jean Oury. 

Quid du soin ? Quels outils dans la relation thérapeutique ?

Créée en octobre 2001, l’unité Ado Montreuil 93, à vocation régionale, dispose d’une capacité d’accueil de 9 chambres individuelles. L’équipe comprend : un médecin assistant, un interne de spécialité, un cadre de santé, 13 infirmiers, 3 aides-soignants, une secrétaire, un psychomotricien, 3 éducateurs et une assistante sociale. Bien que les jeunes soient souvent hospitalisés à l’initiative de leurs parents, Roger Tedi, cadre de santé, précise que leur consentement est recherché dès leur arrivée.

Plusieurs réunions sont organisées de façon hebdomadaire. Une réunion institutionnelle, organisée sans les cadres de santé ni le médecin responsable, permet au personnel de résoudre les conflits. La réunion soignants/soigné permet quant à elle de recueillir les reproches de l’adolescent et de procéder à un rappel à l’ordre. Enfin, un temps de mise en commun entre professionnels est l’occasion d’élaborer les projets de soins et de les évaluer.  

L’hospitalisation, dont la durée varie de 4 à 6 semaines, n’est pas toujours assortie d’un traitement médicamenteux. L’adolescent est accompagné vers une restructuration psychique, grâce aux actes de la vie quotidienne et à une prise en charge collective. La psychothérapie de soutien repose sur une relation chaleureuse et rassurante. Parmi les activités proposées figurent les entretiens infirmiers et de réassurance, des coachings pour les entretiens familiaux, ou encore des accompagnements vers les structures extérieures. Ces activités sont à la fois des lieux d’observation clinique et des espaces de rencontre permettant d’entrer en relation avec l’adolescent. Le cadre institutionnel de l’unité Ado présente pour eux un espace sécurisant et contenant. Prendre des coups, accepter les insultes, garder la distance : il appartient aux professionnels de comprendre ce qui se cache derrière ces comportements agressifs. 

Romain Huet, infirmier, présente la journée type de l’adolescent : lever à 8h15, prise de constantes, petit-déjeuner à 9h30, suivi d’un rangement de chambre. De 9h30 à 10h30, les professionnels se réunissent pour examiner la conduite à tenir. Le lundi est le jour de l’escalade, du gainage ou de la boxe. Les adolescents sont ensuite invités à dresser la table et à déjeuner ensemble. A 13h30, les traitements éventuels sont administrés. L’après-midi est notamment consacrée à des temps d’ennui et à l’intervention de partenaires extérieurs, comme l’association L’Ecole à l’Hôpital. Pour aider les adolescents à affronter le regard de l’autre, des ateliers esthétiques sont organisés avec le personnel soignant. Ils peuvent recevoir la visite de leur famille entre 14 et 19h. Enfin, le dîner précède l’arrivée de l’équipe de nuit. Une collation peut avoir lieu avant le coucher à 22h30. 

Alphonse, 13 ans, hospitalisé sur ordonnance du juge, est l’unique garçon d’une fratrie de cinq enfants – dont le premier est mort à la naissance. Sa jumelle est également décédée à l’âge de trois mois. Lorsqu’il est accueilli dans l’unité, Alphonse est déscolarisé suite à des troubles sévères de conduite à prévalence sexuelle, des provocations et actes violents. D’après ses parents, des troubles seraient apparus à l’âge de trois ans. Dès son arrivée dans l’unité, le chef de service a « tenu à lui passer un savon devant tout le monde ». L’hospitalisation vise à permettre au patient de verbaliser ses émotions, de réfléchir aux origines du conflit familial et de travailler la confiance en soi. En l’occurrence, la famille n’a pas fait le deuil du fils aîné, né « X », et Alphonse ne s’est jamais rendu sur la tombe de sa sœur jumelle, puisque le corps de celle-ci a été enterré dans la fosse commune. 

Grâce à l’ouverture d’esprit du médecin responsable, les soins prodigués aux patients tiennent compte de l’aspect culturel, à travers l’ethnopsychiatrie. Le médecin responsable a ainsi préconisé à Alphonse un voyage au Sénégal, afin d’examiner si la famille peut bénéficier d’une cérémonie particulière de deuil. L’autorisation a été accordée à Alphonse de rencontrer un sage, chargé de retirer le « démon » en lui. L’équipe soignante autorise ces pratiques, dès lors qu’elles se déroulent à l’extérieur de l’établissement. Ce voyage au Sénégal permettra également au patient de faire connaissance avec sa famille élargie et peut-être, de le structurer psychiquement. Autre outil de lien thérapeutique, le génogramme permet de mieux comprendre la dynamique de la famille. L’équipe cite le cas d’un adolescent qui a vu son père se faire expulser au Mali, alors qu’il n’avait que deux ans. Un voyage dans le pays de ses origines lui a permis de rencontrer son père et sa famille.

Roger Tedi ajoute que le cadre institutionnel joue un rôle protecteur. A leur sortie de l’unité, les jeunes bénéficient également d’un suivi extérieur. Romain Huet admet que le contact physique est parfois utilisé à titre de médiation. L’infirmier doit être au clair avec sa situation personnelle, sinon il peut rapidement « être embarqué par l’adolescent dans son histoire », précise-t-il. Travailler avec des adolescents implique une remise en question quotidienne. 

Les mots pour soigner : langage infirmier et posture professionnelle

Comment les soignants peuvent-ils se positionner, face à des termes antinomiques comme le soin et la contrainte ? Si les mots ont un sens, comment s’adresser aux insensés, c'est-à-dire aux personnes situées hors du sens ?

Véronique Carret, cadre de santé formatrice au sein de l’IFSI, rappelle que la parole, prolongement de la pensée, est le premier moyen d’entrer en relation. L’intonation et le débit ont un sens et le personnel soignant doit se montrer disponible. En tant que sujet, le patient a droit à l’information, à l’autonomie, à la communication, au respect de sa dignité et dispose de sa liberté d’aller et venir. Pour Véronique Carret, « Accueillir, c’est aussi s’adresser à l’autre, à celui qui souffre ». 

Béatrice Laligue, cadre de santé, pôle 93105, invite les professionnels à envisager le patient comme un sujet souffrant, et non à le réduire à sa pathologie. Tout le travail de l’équipe soignante consistera à rechercher l’adhésion du patient aux soins, par l’instauration d’un climat de confiance.

Face au poids des habitudes, Véronique Carret note que la sémiologie psychiatrique permet aux équipes d’étayer leur réflexion et de mettre en place des actions de soins pertinentes et au moment opportun. La relation avec le patient, lorsqu’elle n’est pas appropriée, peut parfois induire un contrôle sur l’autre. Il est utile de s’adresser à son maître de stage, son tuteur, son référent de proximité ou son formateur, afin de forger son identité de soignant. 

« Mettre en cellule », « recadrer le patient », « attacher », « appliquer les consignes » : autant d’exemples de maltraitance langagière, qui sont l’occasion de rappeler que le médecin et le soignant doivent rester dans une posture de soin. L’intensité du soin est aussi dans l’intention et dans la rencontre avec le patient – la contrainte étant du côté de l’administration.

Pour conclure, Muriel Lycke rappelle l’importance de la phase d’observation, en psychiatrie. Il ne faut pas confondre « voir » et « observer ». Les étudiants sont par ailleurs invités à élargir leur champ lexical. Ce qui se conçoit bien s’énonce clairement et, comme l’ajoute une personne du public, « les mots pour le dire viennent aisément ». Quels que soient leur spécialité et leur lieu d’exercice, les soignants doivent rester attentifs aux patients et à leur souffrance.

Contributions

Programme de la journée à télécharger
Compte rendu de la journée : société Ubiqus
Illustration : Eloi Valat

Contacts pour les enseignements cliniques

Direction des soins, promoteur des journées
Nadine Chastagnol, coordinatrice générale des soins
Muriel Lycke,  cadre supérieur de santé
directionsoins(at)epsve.fr
Tél. 01 43 09 33 54

Retour à l'argument des journées 2015

Création : 10.11.2015
Mise à jour : 17.12.2015

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