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Quand le patient est « contraint aux soins », quelle est la place de l’alliance thérapeutique et de l’éthique ?

Nadine Chastagnol, coordinatrice générale des soins, présente cette nouvelle journée professionnelle des Enseignements cliniques, qui se tient ce jeudi 5 mars 2015 à la Chapelle de l’EPS Ville-Evrard. Si parler des soins sans consentement et de l’alliance thérapeutique peut sembler contradictoire, comment créer un lien de confiance avec le patient quand celui-ci est contraint de se soigner, contre sa volonté ? Muriel Lycke, cadre supérieur de santé, direction des soins, observe que ce thème ressort des questionnements des étudiants en stage et des soignants. La nouvelle législation induit des changements organisationnels et de prise en charge ambulatoire, même si des fondamentaux demeurent, tels que l’éthique professionnelle et le lien tissé entre les soignants et les patients. 

La loi de 1838 prévoyait trois modalités de placement des patients en psychiatrie : placement d’office, placement signé par un tiers et placement libre. Le 15 mars 1960, un décret instituait le secteur en psychiatrie. Or penser la psychiatrie « dedans et hors les murs » revient à considérer que le patient doit être pris en charge sur la période la moins longue possible, pour traiter la phase aigüe sans le désinsérer de son environnement social et familial et lui proposer d’autres alternatives à sa sortie, avec des structures ambulatoires et de secteur. Cependant, comment aider le patient après sa sortie, sachant que les pathologies en psychiatrie sont lourdes et deviennent des maladies chroniques qui requièrent une prise en charge adaptée ? Comment proposer au patient du lien pour échanger, participer et être acteur de sa prise en charge, en tant que sujet de soins et non objet de soins ?

Muriel Lycke rappelle que de nouvelles structures s’ouvrent, ainsi que de nouvelles activités puisque la psychiatrie s’adapte aux besoins de la population souffrante, dans une dynamique permanente d’interrogation de sa pratique, autour d’enjeux prégnants, tels que protéger les personnes en situation de vulnérabilité, dispenser les soins à la personne en hospitalisation à temps plein et en ambulatoire, bâtir une alliance thérapeutique (ou l’ébaucher) avec un patient contraint, rester dans le soin et l’éthique dans la pratique quotidienne, se former, transmettre, s’interroger sur sa pratique et être fier d’exercer sa profession.

D’où vient-on, où en sommes-nous ? 

Le Dr Jean-Paul Tachon, psychiatre responsable du Pôle 93G12, propose une approche historique du « traitement des fous » dans la société française. Alors qu’au Moyen-Age, les « insensés » étaient pris en charge par la famille, exclus ou reclus dans les prisons, ils ont commencé à être traités sous Louis XIV qui créé l’hôpital général puis la fonction de lieutenant général de police afin de régler le problème des errants. Les insensés représentaient alors entre 10 et 15 % de la population de l’hôpital général. Après la faillite de l’hôpital général, les maisons de force sont créées à la fin du XVIIe siècle. Les congrégations religieuses accueillent des « correctionnaires » et des « insensés ». Dans ces maisons de force – payantes – les insensés représentent 20 % de la population. 

Au XVIIIe siècle, les dépôts de mendicité sont institués et reposent sur le bénévolat. Un mouvement philanthropique, nourri par les Lumières, commence à s’interroger sur les soins à apporter aux fous. Une circulaire de 1785 fonde la psychiatrie en France, le terme « d’insensé » est alors remplacé par celui « d’aliéné ». 

Après l’affaire Pierre Rivière en 1835, le Parlement adopte la loi du 30 juin 1838 qui oblige les départements à créer un lieu réservé aux aliénés pour des placements volontaires ou d’office : les asiles naissent à partir des années 1860. 

La loi de 1990 vient ensuite renforcer les droits des patients. Elle entérine les sorties d’essai et crée la CDHP. Puis la loi du 5 juillet 2011 s’inscrit dans un contexte marqué par diverses affaires : un juge contrôle désormais systématiquement les procédures ; des soins sont décidés – et non une hospitalisation – par la famille, sachant que les psychiatres décident de la forme que doivent prendre les soins ; et le programme de soins remplace la sortie d’essai. Le contrôleur général des lieux de privation de liberté doit visiter les lieux de rétention administrative, les prisons et les établissements psychiatriques et formuler des recommandations. La loi de 2011 reprend la liste des droits posés par la loi de 1990, à savoir pouvoir être informé de sa situation juridique et de ses droits ; communiquer avec les autorités ; disposer d’un avocat ; saisir la CDHP qui deviendra la CDSP ; recevoir et envoyer des courriers ; consulter le règlement intérieur ; exercer son droit de vote et se livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix. Par ailleurs, la loi du 27 septembre 2013 impose désormais l’obligation d’être assisté par un avocat et autorise l’audition en audience foraine (dans les hôpitaux). 

En matière d’information, l’arrêt Mercier de 1936, repris par la Cour de cassation en 1961, précise que le patient doit recevoir une information simple, intelligible et loyale. L’arrêt Hédreul de 1997 inverse la charge de la preuve : les praticiens doivent désormais prouver que l’information, notamment sur le mode d’hospitalisation, a été donnée au patient. Enfin, la loi Kouchner de 2002 renforce cette information des patients. Toutes ces évolutions imposent de tracer les informations dans le dossier des patients. Seule l’identité du tiers qui a signé la mesure d’hospitalisation n’est normalement pas communiquée puisque la CADA (commission d’accès aux documents administratifs) considère que le tiers doit rester anonyme. Cet élément peut toutefois être communiqué au juge et à l’avocat de l’intéressé. 

En conclusion, le Dr Tachon invite les soignants à bannir l’utilisation du terme « contrainte ». La psychiatrie constitue une exception au fait qu’il est normalement interdit de soigner une personne sans son consentement. Toutefois, cette exception ne vaut qu’en hospitalisation complète puisqu’il est impossible d’imposer un traitement en programme de soins. 

Soins sans consentement et droits des usagers

Khaddouj Bouasria, directrice qualité, gestion des risques, relations avec les usagers et affaires juridiques, rappelle qu’en psychiatrie, les soins libres, consentis, demeurent le mode principal de prise en charge. Ainsi, l’EPS Ville-Evrard compte 428 patients hospitalisés en soins libres, 55 en soins sur décision du représentant de l’État et 83 en soins à la demande d’un tiers. Les soins sans consentement constituent donc une exception, avec deux procédures : les soins à la demande d’un tiers (SDT) avec une procédure d’urgence et une procédure en cas de péril imminent, sans tiers ; et les soins à la demande du représentant de l’État (SDRE). 3 350 cas par an relèvent de la SDT sur le secteur. 

L’information du patient constitue une obligation dès l’admission. Toute personne admise en soins psychiatriques conserve effectivement ses droits de citoyen. Le patient peut ainsi désigner par écrit une personne de confiance, qui l’accompagne dans ses démarches ou peut être consultée en cas d’urgence. 

Des autorités veillent également au respect des personnes : le préfet, le procureur, la CDSP, le président du TGI, les CGLPL et les parlementaires nationaux et européens. Après négociation suite à la loi du 5 juillet 2011, la salle d’audience est demeurée au TGI, avec des aménagements adaptés (accès réservé et sécurisé, huis clos pour les audiences). Les JLD ont en outre été sensibilisés à la non-divulgation de l’identité du tiers. 

Par ailleurs, dans le cadre de la démocratie sanitaire, les usagers participent activement à l’élaboration des politiques, en tant que membres de la CRU, des conseils de surveillance, de la CDSP, de la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie ou de la conférence des territoires. 

Si les professionnels sont bien évidemment favorables aux droits des patients (égalité, respect, information sur les conditions du séjour, écoute du patient pour entendre ses griefs), ils conviennent que certains droits sont parfois difficiles à mettre en œuvre et craignent le risque de judiciarisation de la société. 

Le sujet suscitant de nombreuses questions dans la salle, le Dr Tachon précise le cas des mineurs qui peuvent uniquement être hospitalisés en SDRE ou à la demande expresse du détenteur de l’autorité parentale. La personne de confiance ne doit pas valider l’intervention ou l’action thérapeutique, mais simplement témoigner de ce qu’aurait voulu la personne, si elle avait été en état de donner son avis. Pour un majeur sous tutelle, le tuteur remplace généralement la personne de confiance. 

Interrogé sur le programme de soins, le Dr Tachon explique qu’il repose sur un certificat de situation qui décrit l’état clinique. Le programme de soins fait l’objet d’un autre document qui définit une période et des lieux où doit se rendre le patient et précise si un traitement est prescrit. Si le programme de soins n’est pas respecté, l’équipe doit demander la réintégration du patient. 

En conclusion du débat, Khaddouj Bouasria souligne que l’application de la loi reste complexe, ainsi le service des admissions reçoit et adresse en moyenne 800 documents chaque jour, alors que le service ne compte que cinq personnes. 

Quand l’éthique permet l’alliance thérapeutique

Alix Levitre, infirmière, et Catherine Amato, cadre de santé pôle 93G16, présentent une vignette clinique concernant un patient de 20 ans, Christophe, hospitalisé pendant 15 mois, après un premier épisode à l’hôpital en 2012 alors qu’il était mineur. La seconde hospitalisation survient en mars 2013, après une agression à l’encontre de son petit frère, en hospitalisation libre sous autorité parentale puisque le patient est encore mineur. Un projet de soins infirmiers est élaboré dans un processus pluridisciplinaire et dynamique. Niant ses troubles et banalisant son passage à l’acte, le patient est placé en chambre de soins intensifs, sous contention, avec administration d’un traitement injectable. Puisque la liberté du patient est le principe, lors de l’hospitalisation, toute restriction fait l’objet d’une décision médicale et est régulièrement évaluée. Christophe reste donc deux mois en isolement, jusqu’à ce qu’il soit concluant aux soins. Devenu majeur pendant son séjour à l’hôpital, il est hospitalisé à la demande d’un tiers. 

L’équipe élabore ensuite un projet de réinsertion qui mobilise une assistante sociale et requiert une remise à niveau dans un centre où Christophe se rend quatre fois par semaine, accompagné d’un soignant. Il est ensuite inclus dans un projet de séjour thérapeutique à Center Parcs et des soignants l’accompagnent à la piscine puisqu’il a peur de l’eau. À l’issue de ce séjour ayant permis d’évaluer son autonomie, il passe en hospitalisation ambulatoire. Après une mauvaise observance du traitement et une rechute, l’équipe lui propose une nouvelle hospitalisation, qu’il accepte grâce à l’alliance thérapeutique mise en place. Un nouveau traitement lui est prescrit, en injection retard. La relation établie avec l’équipe soignante lui permet de parler des difficultés qu’il a rencontrées. Il se rend maintenant aux rendez-vous de son psychiatre référent et suit son traitement. À l’occasion des injections, un entretien infirmier est réalisé. 

Catherine Amato explique que les soignants se sont astreints à ne pas émettre de jugement de valeur sur le passage à l’acte, pour prendre en charge le patient et établir une alliance thérapeutique. Les soignants doivent ressentir de l’empathie pour les patients, ce qui n’est pas toujours facile, surtout quand cette souffrance occasionne d’autres souffrances. L’équipe doit se montrer cohérente et fixer des limites, sans porter de jugement. 

Le Dr Tachon juge important de faire attention à l’affect. Si les perceptions des soignants diffèrent, le risque de ne plus être thérapeutique existe. Le médecin doit alors établir une référence thérapeutique que les soignants doivent respecter. 

Mutisme et déni de grossesse

Sébastien Monchatre et Sandra Lopez, infirmiers au pôle 93G14, présentent le cas d’une patiente de 34 ans, avec laquelle l’équipe ne parvenait pas à établir un lien. Après des épisodes de décompensation en 2003 puis en 2005, Diana est hospitalisée en septembre 2014, enceinte de 4 semaines. La patiente s’oppose aux soins, refuse de se laver et de parler de sa grossesse. Devant cette opposition permanente aux soins, son frère accepte de signer la demande de SDT. Un traitement retard est mis en place. Après un bilan sanguin inquiétant et une perte de poids, une sonde naso-gastrique est alors mise en place, rapidement arrachée par la patiente. Une réunion d’équipe est alors organisée pour savoir si la contention doit être mise en œuvre, procédure qui interroge l’équipe d’un point de vue éthique. Tous reconnaissent l’existence d’un danger, mais certains doutent de la pertinence de soins violents qui nuiraient à l’alliance thérapeutique. La contention est finalement mise en place et l’alimentation exclusivement réalisée par la sonde naso-gastrique, selon un protocole très rigoureux. Dès le lendemain, pour la première fois, la patiente accepte d’établir un contact et de parler de sa grossesse. Les soignants maintiennent le protocole et observent rapidement des changements physiques. Le protocole est enfin levé quand le bilan sanguin s’améliore ; la patiente reprend alors contact avec sa famille et noue une relation de confiance avec l’équipe. 

Ainsi, les deux infirmiers constatent que le temps, la patience et la cohérence de l’équipe ont permis d’améliorer la prise en charge de cette patiente. 

Questionnés par la salle sur le travail d’équipe, ils expliquent que les soignants ont évoqué ce cas en réunion de synthèse et aux réunions du matin. Tous les professionnels qui travaillent dans l’unité (médecins, infirmiers, aides-soignantes) sont en effet confrontés aux mêmes questionnements, même si les postures diffèrent. Un consensus finit toujours par émerger, même si les solutions imaginées peuvent varier suivant les équipes. 

Entre toute puissance et abandon, le questionnement éthique

Lysiane Prone, cadre supérieur de santé à l’Institut de formation des cadres de santé, considère qu’en psychiatrie, l’acte n’a pas de sens sans intention. La psychiatrie utilise les actes du quotidien pour tisser du lien et aller vers l’autre, en donnant du sens à la relation. Le travail des soignants n’est pas de « faire », mais « d’être avec » et « d’aller vers l’autre », tout en restant, dans le même temps, sur ses gardes. En milieu psychiatrique, les soignants peuvent être confrontés à des comportements agressifs, mais doivent également prendre garde à ne pas être spontanés, tout en restant authentiques. Le travail en psychiatrie requiert un engagement et une implication puisqu’il faut donner de soi. 

Pour donner du sens, il s’agit de s’interroger sur ses valeurs et sur ses convictions personnelles dans le cadre professionnel. Les infirmiers en psychiatrie ont des outils, tels que les médicaments, mais ils sont eux-mêmes les principaux outils. Les infirmiers prennent des décisions pour ces patients et sont responsables à leur place. Ils doivent veiller aux pulsions agressives des soignés et des soignants puisqu’il est question de pouvoir et de domination. Le pouvoir que les « soignants » ont sur les « soignés », notamment en chambre de soins intensifs, révèle une part sombre chez les individus. Les valeurs qui fondent le soin permettent de travailler de manière décente et respectueuse. Lysiane Prone rappelle ces valeurs fondamentales : le respect de tous, patient et soignant ; l’absence de jugement des actes ; la responsabilité vis-à-vis de l’autre qui est démuni et dépendant ; la dignité ; la solidarité dans l’équipe ; le doute et la modestie ; l’égalité des soins pour tous et l’esprit de résistance. 

Le travail en psychiatrie requiert une réflexion éthique. Or l’éthique interroge les pratiques et consiste à questionner ses actes, en se demandant ce qui les sous-tend, et à se questionner aussi. Selon Marcel Conche, l’éthique est un choix de vie, en fonction de certaines valeurs. Anne Fagot-Largeot ajoute que « l’éthique, c’est réfléchir, décider, savoir expliciter ses choix, ce n’est pas obéir ». En service de psychiatrie, un infirmier doit en effet réfléchir à ses choix et savoir les expliciter. Carol Gilligan évoque le care en réfléchissant à la vulnérabilité de l’individu, au lieu de présenter un être humain fort et autonome, partant du principe que l’être humain naît immature et a toujours besoin des autres. Carol Gilligan parle aussi de soins mutuels, de sollicitude et de souci des autres, mais également de relationnalité. L’interdépendance et la vulnérabilité conduisent les êtres humains à prendre soin les uns des autres. 

Ainsi, le « prendre soin » s’oppose au fait d’être négligeant. Les infirmiers tissent du lien entre le malade et la société, en prenant garde à la tentation de toute puissance ou d’abandon. 

Lysiane Prone souligne que l’introduction d’une réflexion éthique en psychiatrie est réalisée en réunion, à condition que les participants prennent la parole, s’interrogent et s’approprient le contenu. Grâce aux échanges, les soignants donnent du sens à leurs actions. L’équipe garantit en outre la juste distance puisque l’infirmier peut aller vers l’autre s’il sait que l’équipe l’alertera s’il va trop loin. 

Les mots pour le dire

Béatrice Laligue, Cadre de santé, pôle 93G18, et Véronique Carret, Cadre de santé formatrice IFSI, se proposent de dresser conjointement un bilan des interventions. Elles reprennent les mots les plus entendus lors de cette journée : « engagement », « contrainte », « rencontre », « absence de jugement ». Le choix de la pratique en psychiatrie est donc celui de l’humilité et de la modestie, mais aussi d’une réflexion sur la pratique professionnelle et d’une concertation pour proposer une prise en charge adéquate. 

Béatrice Laligue incite toujours les étudiants à indiquer quand ils se sentent choqués, en interpellant les équipes, sans porter de jugement. Une mise sous contention peut ainsi être choquante alors que les infirmiers sont dans le soin et le respect. Ces événements peuvent fragiliser une expérience professionnelle et les étudiants doivent donner du sens pour comprendre, au lieu d’être dans le malentendu, la colère ou de rester avec leurs interrogations. Elle pointe enfin un sujet qui pourrait étonner les étudiants : les expériences font simultanément référence à la rencontre et à la distance. En effet, les soignants accompagnent le patient tout en se protégeant. 

Pour clôturer la journée, Muriel Lycke rappelle que le prochain événement destiné aux étudiants se tiendra le 4 juin. 

Contributions

Programme de la journée à télécharger
Compte rendu de la journée : société Ubiqus
Illustration : Eloi Valat

Contacts pour les enseignements cliniques

Direction des soins, promoteur des journées
Nadine Chastagnol, coordinatrice générale des soins
Muriel Lycke,  cadre supérieur de santé
directionsoins(at)epsve.fr
Tél. 01 43 09 33 54

Retour à l'argument des journées 2015

Création : 10.11.2015
Mise à jour : 17.12.2015

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