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L’évolution des prises en charge à l’épreuve des courants de pensée en psychiatrie : différentes approches au service du soin

De tout temps, la prise en charge du patient a impliqué trois acteurs principaux, rappelle Muriel Lycke, cadre supérieur de santé à la Direction des soins : - le sujet souffrant, dans une acception évolutive, de l’aliéné à enfermer au patient reconnu comme personne ; 

- la société, au travers de ses politiques et de ses courants d’influence ;
- tous les hommes, médecins, chercheurs, penseurs, philosophes, artistes, qui ont nourri la réflexion sur la maladie mentale et son traitement. 

« Histoire et histoires de la psychiatrie »

Le Dr Francis Théodore, psychiatre honoraire de l’unité d’ethnopsychiatrie du pôle Cristales considère qu’il existe plusieurs histoires de la psychiatrie. A celle des pratiques devrait s’ajouter notamment l’histoire des lieux de soin. De plus, l’évolution de la prise en charge présente des accidents ou des effets de mode, qu’il convient d’écarter pour distinguer les éléments plus fondamentaux qui perdureront. 

L’histoire de la psychiatrie débute avec la prise en charge des malades par les religieux. Le soin prodigué par acte magique ou religieux n’empêche pas l’observation rationnelle des patients. La prise en charge se diversifie selon les cultures, mais des éléments établis dans l’Antiquité vont perdurer. 

Au XVe siècle apparaissent les hôpitaux psychiatriques dans le monde arabo musulman et en Angleterre, afin d’isoler les patients pour leur prodiguer des soins. Dans le même temps, l’Inquisition brûle de nombreuses personnes souffrant d’hallucinations ou de délires.

En France, la psychiatrie n’a que deux siècles d’âge. Vers 1795, Philippe Pinel libère de leurs chaînes les aliénés enfermés. En 1838, Jean-Etienne Esquirol est à l’origine de la première loi sur l’enfermement des aliénées qui donne une responsabilité administrative à la prise en charge de la folie et à l’évaluation médicale. Ainsi est née la clinique psychiatrique. 

La psychiatrie connaîtra des jours sombres entre 1939 et 1945. 42 000 malades meurent de faim dans les hôpitaux psychiatriques français, tandis que les malades allemands sont déportés et tués dans les chambres à gaz, au nom d’un eugénisme redoutable. 

A côté d’orientations extrêmes, telle l’antipsychiatrie selon David Cooper et Ronald Laing, la psychiatrie institutionnelle se développe autour de la Deuxième Guerre mondiale, notamment sous l’impulsion de Jean Oury, qui complète le recueil nosographique par les apports de la psychanalyse. Le patient y gagnera le statut de sujet, grâce à une forte évolution de la prise en charge, qui le rendra plus actif dans la thérapie.

Après 1945, les médicaments facilitent le travail thérapeutique. 

Dans les années 70, la reconnaissance du handicap psychiatrique permettra aux patients de vivre hors de l’hôpital et participera du mouvement de libération débuté avec les pratiques institutionnelles. 

L’évolution de la psychiatrie amènera enfin la création d’équipes spécialisées pour s’occuper de publics restés parfois hors de la sphère de la prise en charge, tels les personnes sans domicile fixe ou les détenus. 

Administrativement, la psychiatrie a connu des déplacements successifs, dépendant tour à tour des préfets, puis du ministère de la Santé, qui la traitera bientôt dans une problématique sociale, avant d’entamer un mouvement d’effacement de la discipline. En effet, les pouvoirs publics afficheront la volonté de plus en plus prégnante de diriger le soin, en ramenant la psychiatrie dans le champ du soin commun, au sein de groupements hospitaliers de territoire, dans une gestion purement financière des thérapies, sans souci des spécificités de chaque cas. 

En outre, Le Dr Francis Théodore déplore que les politiques de soins subissent fortement le poids des jeux d’opinion, sous l’influence de lobbies très efficaces, tels celui des parents d’enfants autistes ou celui des laboratoires pharmaceutiques. 

Enfin, l’emploi du terme d’usager – qui provient du Canada – évite la stigmatisation du sujet souffrant, rencontrant de ce fait un vif succès auprès des associations de patients et des familles. Cependant, il place la prise en charge dans la sphère lucrative. A ce titre, il influence les soins, qui font désormais l’objet d’une attention particulière, notamment en termes de sécurité ou de normalité. Néanmoins, leur qualité reste discutable, même si la considération du patient a favorablement évolué. 

Pour autant, la diminution des effectifs auprès du patient a entraîné la dégradation de la prise en charge.

« La causerie, unité départementale intersectorielle d’ethnopsychiatrie, un lieu de conversation au sein de mondes multiples ». Mr S. « je suis un problème ».

Christine Théodore, psychologue, psychanalyste, responsable clinique de l’UDIE et experte auprès de la cour d’appel de Paris, se présente comme linguiste de formation, avant de devenir ethnopsychiatre et anthropologue. Elle est originaire du pays de Caux d’une famille de paysans et de marins pécheurs, où les femmes exerçaient le métier de couturières. Le pays de Caux est fortement marqué par une culture de la sorcellerie. Aussi, Christine Théodore a entamé ses travaux de recherche en ethnopsychiatrie par l’étude des objets de sa propre culture, notamment les pratiques des tradithérapeutes, avant de s’intéresser aux pratiques burkinabè.

L’unité d’ethnopsychiatrie, qu’elle dirige au sein du pôle Cristales, compte une dizaine de personnes, dont une secrétaire, une assistante sociale, deux infirmières et plusieurs psychologues et psychiatres. Des stagiaires complètent l’équipe.

L’ARS, qui est à l’origine de la création de la structure a donné obligation à l’unité d’accueillir 200 patients, avec pour objectif la prise effective de traitement. Par conséquent, l’équipe prendra totalement en charge certains patients ou interviendra sur le seul domaine de l’ethnopsychiatrie dans l’accompagnement d’autres équipes. 

Par ailleurs, l’unité d’ethnopsychiatrie a vocation à transmettre les savoirs et les pratiques. Un séminaire est ainsi organisé une fois par mois. Certains de ses membres enseignent également à l’IFSI et dans le cadre de la formation permanente. Enfin, Christine Théodore intervient sur le continent africain, principalement au Cameroun. 

L’activité de l’unité se base sur les théories de Georges Devereux qui prônent le complémentarisme théorique, nécessitant une approche anthropologique dans la prise en charge. C’est pourquoi l’équipe reçoit une formation spécifique.

En outre, la pose d’un double diagnostic, institutionnel et traditionnel, est toujours recherchée. La compatibilité du complémentarisme théorique et de la dualité diagnostique constitue une spécificité forte de la structure. 

La consultation d’ethnopsychiatrie se développe en séances de deux à trois heures à raison d’une dizaine de séances sur deux ans. Y participent le patient et son accompagnant – en général, un intervenant social, éducatif ou médical –, un groupe de cothérapeutes et un traducteur. La prise en charge, basée sur les sciences humaines, n’est pas systématiquement placée sous la responsabilité d’un médecin et peut donc être également dirigée par un psychologue. 

Différents ateliers sont proposés, dont un atelier parler-manger, autour de la problématique de la préparation de la nourriture et du rythme des repas.

De plus, Christine Théodore préconise le recours aux techniques de corps, notamment en psychotraumatologie. Elle-même pratique l’hypnose et le packing. Le recours au symbolique, sans passage à la pratique, est parfois suffisant.

Enfin, Christine Théodore expose le cas d’un patient qui n’a pas fait l’objet d’une prise en charge, après un premier entretien. Ce patient, qui rencontre de sérieux problèmes d’addiction, est originaire d’Afrique subsaharienne. Au terme d’un parcours mouvementé, il se retrouve en Europe, où il sombre dans l’alcool, après l’annonce de sa séropositivité. 

Il a été décidé en réunion clinique que ce patient serait encouragé à retourner dans son pays natal, afin de régler différents sujets, avant d’envisager une éventuelle prise en charge en France. 

« La psychothérapie institutionnelle et le secteur : brève histoire d’un lien »

En avant-propos, Anne Corlaix, éducatrice au CATTP du pôle 93G18, rappelle l’influence de l’environnement sur les comportements, en faisant référence à l’expérience des camps de concentration nazis, ainsi qu’au harcèlement moral institutionnalisé. En effet, il convient de ne pas négliger l’importance de la partie inconsciente des comportements, notamment dans les pratiques de soin.

Les principes de base de la psychothérapie institutionnelle peuvent être résumés de la façon suivante : « Le malade est une personne qui doit conserver des liens sociaux et dont les manifestations symptomatiques ne peuvent être dissociées du contexte environnemental et relationnel. »

Le terme de psychothérapie institutionnelle apparaît en 1952 sous la plume de Georges Daumézon et de Philippe Kœchlin. Néanmoins, les prémices en sont visibles dès 1795 – et les dispositions prises par Philippe Pinel – dans le mouvement d’humanisation de la prise en charge des malades mentaux. Ce mouvement connaît par la suite quelques évolutions notamment dans la première moitié du XXe siècle.

Les témoignages du processus de déshumanisation à l’œuvre dans les camps de concentration favoriseront de façon significative l’avènement de la psychothérapie institutionnelle. Celle-ci se développera, notamment grâce à l’engagement de Jean Oury.

Durant les années soixante sera élaboré le cadre législatif de la psychothérapie institutionnelle, avec notamment l’apparition de la psychiatrie de secteur et la reconnaissance du titre d’infirmier de psychiatrie. 

Après 1973 et le premier choc pétrolier, les préoccupations budgétaires freineront l’organisation de la sectorisation de la psychiatrie. 

En 1990, le DSM 3 s’écarte de toute théorie – notamment de la théorie psychanalytique – et repose de façon exclusive sur un modèle biomédical, afin de répondre aux exigences des compagnies d’assurance et des laboratoires pharmaceutiques. 

En 1992 disparaît la formation d’infirmier en psychiatrie. 

La référence clinique de la psychothérapie institutionnelle est la psychanalyse. Ainsi, deux problèmes se posent aux praticiens : la prise en compte de la psychose et l’application de la cure à l’institution. En effet, la psychose est une pathologie du lien, qui entraîne des comportements inadaptés. Le psychotique est alors dissocié dans ses perceptions et dans ses relations. C’est pourquoi l’institution tentera de pallier les problèmes d’inconsistance de la structure psychique du patient. De même, la problématique du cadre se pose en permanence pour concilier entre elles les solutions particulières mises en place par chacun des sujets suivis. Elle régit les interventions des soignants, qui partagent une même responsabilité, celle de la réponse à inventer pour et avec chaque patient. 

La psychothérapie institutionnelle dispose sur le secteur de l’EPS Ville-Evrard de plusieurs outils, un pavillon d’hospitalisation, un hôpital de jour et un CMP ainsi qu’une association de secteur, des appartements associatifs et différents ateliers.

Les journées au CATTP (appelé « le Club ») s’articulent sur la préparation puis la prise du repas ainsi que sur des jeux de société favorisant la discussion.

La présence au Club doit répondre à une demande du patient. Elle se donne pour objectif de rendre le patient actif par rapport à la construction d’un projet de vie, tout en prenant conscience des contraintes liées à la maladie. Dans un cadre très informel, les patients auront l’occasion de faire des choix en prenant en compte les désirs de chacun. Une dynamique de groupe sera ainsi créée, où chacun prendra sa place à sa mesure. 

La difficulté de la psychothérapie institutionnelle réside dans son mouvement constant de construction. De plus, elle exige une participation active toujours fluctuante. 

Par ailleurs, il convient de prendre garde au recours aux neurosciences comme cause et finalité du soin psychiatrique, entraînant une prévalence des codifications et des mesures sur la relation thérapeutique. 

Enfin, Anne Corlaix conclut à une évolution positive de la psychiatrie tant au niveau des prises en charge que de la déstigmatisation de la folie. Néanmoins, une volonté de normalisation sécrète aujourd’hui un déni de la spécificité de la maladie mentale. Celle ci en effet révèle une part de l’inconscient de chacun et, partant, de l’incapacité à une maîtrise totale. Ce qui expliquerait le retour du fait religieux. 

C’est pourquoi un questionnement éthique sur les pratiques serait salutaire. 

Christine Giraudet, infirmière, présente le cas clinique d’un jeune homme de 26 ans hospitalisé à la suite d’une décompensation importante entraînant un sentiment de persécution et une anorexie. Après une première phase de traitement en hôpital de jour, une rechute conduit à une deuxième prise en charge. C’est alors que l’équipe lui propose un séjour en appartement associatif, couplé à un suivi en hôpital de jour. Au bout d’un mois, il peut travailler en milieu protégé, tout en gardant un lien régulier avec l’équipe thérapeutique. De plus, il recrée un lien avec sa famille et reprend une vie sociale proche de la normalité.

Ce patient a accepté sa maladie et s’est saisi des outils pour mener à bien le travail thérapeutique.

Néanmoins, l’usage de l’appartement associatif est un exercice délicat en raison des contraintes de la colocation et des risques éventuels de décompensation. Dans ce dispositif, les soignants jouent un rôle important de contenant psychique afin de redonner confiance aux patients. Plus spécifiquement, l’éducateur agit en qualité de substitut parental, en profitant de toutes les situations de vie pour instaurer une relation de confiance avec le patient.

S’agissant du milieu hospitalier, Muriel Lycke déplore le turnover des équipes et le morcellement de la prise en charge qui favorisent les solutions de facilité au détriment d’un travail plus cohérent, à l’exemple du travail entrepris par cette équipe en milieu extrahospitalier. 

« Quand on a tout essayé, pourquoi pas ça ! »

Le Dr Adrien Legrand, interne DES à l’UHTP du pôle 93G16, expose le cas d’une jeune fille de 27 ans, d’origine mauricienne, hospitalisée sous contrainte après une tentative de suicide dans un contexte délirant. 

L’examen clinique conclut à une schizophrénie paranoïde. Les antipsychotiques s’avérant inefficaces, les soignants ont recours à la sismothérapie. Une activité épileptique résiduelle est apparue en cours de traitement, ainsi qu’une amnésie transitoire. Après deux semaines d’antiépileptiques, son état étant normalisé, la patiente a quitté l’hôpital sous antidépresseurs. 

Les schizophrènes présentent un déséquilibre de dopamine, entraînant d’une part le délire par excès sur certaines voies neuronales et d’autre part les troubles cognitifs par défaut sur d’autres voies neuronales. C’est pourquoi la prise de psychotropes, qui empêche la dopamine de se fixer, calme le délire tout en accentuant les troubles sous forme d’effets secondaires. Toutefois, les antipsychotiques de deuxième génération rééquilibrent la dopamine, diminuant ainsi les effets secondaires. 

L’électroconvulsivothérapie crée une crise d’épilepsie généralisée. Cette stimulation active des molécules qui inhibent le cerveau. Cette thérapie reste peu utilisée en raison de son coût et de la mauvaise image qui lui est associée.

Le Dr Adrien Legrand cite un deuxième cas de schizophrénie, qui ne présente pas de délire, mais une grande désorganisation intellectuelle. 

Pour un tel cas, plusieurs traitements sont possibles :
- la psychoéducation ;
- la remédiation cognitive ;
- les thérapies cognitives et comportementales ;
- la pulvérisation d’hormone (ocytocine). 

La remédiation cognitive a apporté des résultats satisfaisants en trois semaines de traitement et a permis de réduire les traitements médicamenteux. 

Cependant, des facteurs limitants bloquent les mécanismes de pensée, tels le peu de conscience de la maladie ou des difficultés attentionnelles. De même, il convient d’appliquer cette thérapie à des sujets stabilisés.

Pour autant, cette méthode peut être aisément convoquée au quotidien par tout intervenant de l’équipe thérapeutique.

« Un aperçu des nouvelles approches psychothérapeutiques en psychiatrie »

Le Dr Khalid Kalalou, psychiatre, est responsable du centre de psychothérapie du pôle 93G03. Cette structure est animée par des médecins, des psychologues, des assistantes sociales, des éducateurs et des infirmiers. Elle est destinée à des thérapies brèves et intégratives telles les thérapies cognitives et comportementales, l’EMDR, l’hypnose et les thérapies familiales systémiques. De plus, elle se charge de la psychoéducation et de la remédiation cognitive. Enfin, elle a développé une activité de recherche et de formation. 

Les infirmiers animent les groupes et participent aux différentes thérapies, notamment en thérapie familiale et en remédiation cognitive. 

Clémence ISAAC, psychologue à l’unité de recherche clinique du secteur 3, souligne l’apport des travaux de remédiation cognitive qui visent la réhabilitation psychosociale des patients stabilisés en leur apprenant à développer des stratégies pour mieux appréhender le quotidien. 

La structure propose notamment trois programmes :
- RECOS, programme informatisé utilisé pour la schizophrénie ou les troubles associés, en se concentrant sur un seul élément, telles l’attention ou la mémoire ;
- IPT, programme organisé en groupe animé par deux psychothérapeutes, qui permet l’interaction avec les autres patients ;- ECO, programme individuel de psychoéducation et d’entrainement à destination des patients présentant un trouble de l’humeur.

Ce dernier programme fait actuellement l’objet d’un travail de validation au sein du centre de psychothérapie du pôle 93G03.

Par ailleurs, des formations en remédiation cognitive sont dispensées dans le cadre de la formation permanente.

Le Dr Noomane Bouaziz, psychiatre au pôle 93G03 indique que les thérapies cognitives et comportementales – qui sont des thérapies non médicales – ont connu trois vagues successives de développement :
- le comportementalisme, qui met en œuvre un apprentissage par association ;
- le cognitivisme, qui s’intéresse à l’analyse de l’appréhension du monde en se basant sur l’expérimentation ;
- la thérapie d’acceptation et d’engagement (ATC) et la thérapie en pleine conscience, qui confrontent le patient à son symptôme. 

Les thérapies cognitives et comportementales s’intéressent aux états d’anxiété, tels la phobie sociale ou le trouble obsessionnel compulsif.

Le cas d’un patient souffrant d’une grande timidité et d’un manque de relations sociales offre un exemple probant de recours aux thérapies cognitives et comportementales. Un traitement sous antidépresseurs a été prescrit, puis une analyse fonctionnelle a permis d’identifier et de hiérarchiser des situations anxiogènes, afin d’organiser des exercices d’exposition progressifs. 

De plus, des exercices de disputation socratique sont effectués de façon répétée à des fins de restructuration cognitive. 

Muriel Lycke remercie les participants et les intervenants pour leur présence. 

Contributions

Programme de la journée à télécharger
Compte rendu de la journée : société Ubiqus
Illustration : Philippe Cusse

Contacts pour les enseignements cliniques

Direction des soins, promoteur des journées
Nadine Chastagnol, coordinatrice générale des soins
Muriel Lycke,  cadre supérieur de santé
directionsoins(at)epsve.fr
Tél. 01 43 09 33 54

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Création : 30.06.2016
Mise à jour : 02.07.2016

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