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Paroles de psychologue : la clinique au quotidien

En préambule, Philippe Vercelot, directeur des ressources humaines de l’EPS de Ville-Evrard, encourage les psychologues à échanger sur leur pratique professionnelle et à publier le résultat de leurs travaux.

Sylvia RENER, vice-présidente de la CME, considère que le psychologue clinicien a toute sa place dans la prise en charge des patients, dans le travail d’élaboration clinique et la vie institutionnelle au sein d’une équipe pluridisciplinaire. La diversité des pratiques est essentielle au sein de cet établissement spécialisé qu’est Ville-Evrard. Cette pluralité représente une richesse et une ressource permettant de traiter le sujet souffrant dans sa singularité.

Hayat MOUSTACHIR, présidente du collège des psychologues, juge fondamental de renforcer la fédération de la profession des psychologues pour défendre un projet de soin psychologique. Elle insiste sur l’implication des membres du collège à différentes commissions permettant d’allier réflexion et implication des psychologues dans la vie institutionnelle, en prenant part à différentes instances de l’hôpital, en parallèle aux prises en charge cliniques des patients.

L’accompagnement des compétences familiales au cœur des dispositifs de soin : du diagnostic à la prise en charge en pédopsychiatrie

Emilie CHARLES, psychologue clinicienne à Bondy, présente un dispositif de soin mis en place au sein de l’UNIDEP auprès des enfants autistes. Ce service accueille des enfants de 0 à 16 ans en lien avec les familles qui demandent un diagnostic sur la situation de leur enfant pour une durée limitée à deux mois au maximum. Les recherches des vingt dernières années présentent l’autisme comme une pathologie causant des perturbations neurobiologiques qui entravent le fonctionnement interne de l’enfant et la communication avec ses parents. Les psychologues ne cherchent pas la solution thérapeutique pour l’enfant, mais plutôt à co-créer celle-ci en lien avec les parents et d’autres professionnels. Le dispositif de glace sans tain permet aux parents d’observer le comportement de leur enfant pendant que celui-ci joue en oubliant leur présence. L’accordage émotionnel entre l’enfant autiste et ses parents est encouragé par les psychologues afin de soutenir ce moment d’échange, marqué bien souvent par des obstacles à la relation intersubjective. 

Laetitia HOPITAL, psychologue clinicienne à l’hôpital de jour Arc-en-ciel de Ville-Evrard, observe qu’après avoir été jugés coupables puis démissionnaires, les parents d’enfants autistes sont aujourd'hui considérés comme des partenaires. L’investissement que l’enfant fera de l’hôpital de jour dépendra notamment de l’investissement des parents dans son parcours. L’hôpital de jour Arc-en-ciel de Ville-Evrard accueille 40 enfants. Les groupes parents-enfants animés par une psychomotricienne, une orthophoniste et une psychologue visent à favoriser l’accordage émotionnel entre parents et enfants. Les psychologues doivent être attentifs pour requalifier dans certains cas les parents dans leur fonction parentale et les soutenir dans leurs actions en vue du développement de l’enfant. La reconnaissance de la souffrance des autres parents à l’intérieur du groupe renforce le sentiment d’appartenance et permet de garder confiance en soi.

En réponse à une question de Paul LAMBERT de l’UNAFAM, Laetitia HOPITAL indique que lors des premiers entretiens, les parents sont focalisés sur leurs enfants, puis ceux-ci s’intéressent progressivement aux enfants des autres. 

Du modelage par la terre à la figuration par le jeu psychodramatique

Au C.M.P. enfant de Montreuil Elisabeth FORVEILLE, psychologue clinicienne et psychanalyste pratique la psychothérapie en groupe avec pour médiation le modelage en terre et le jeu avec les modelages réalisés.

Ce travail s’adresse à des enfants qui ont peu de capacité de jeu avec les mots et dont la parole n’est pas suffisamment imprégnée  de valeurs symboliques pour leur permettre de communiquer leurs affects et leurs émotions.

 Les enfants assistent au groupe une fois par semaine, souvent durant plusieurs années.

Avec la terre, l’indéterminé de la matière favorise un travail de subjectivation qui permet à ces patients au moi divisé et morcelé un ré-accordage possible et dynamique à partir d’un antérieur informel. L’intérêt du groupe est aussi de ne pas être sous le regard de l’adulte en demande de communication.

D’autre part, les enfants que nous recevons au groupe sont pour la plupart issus de l’immigration. Ces enfants nés en France souffrent du trauma de l’exil par procuration ce qui est un puissant facteur de déréalisation. C’est l’histoire que nous construisons ensemble au présent qui peut les aider à faire ce deuil sans objet par la construction d’une  « identité groupale » dans l’ici et maintenant que favorise la psychothérapie en groupe.

Thérapies familiales : diversité des pratiques

Elisabeth BOUANA, psychologue clinicienne, indique qu’elle partage son temps entre le CMP de Saint-Ouen et l’unité de thérapie familiale intersectorielle d’Aubervilliers. Depuis un an et demi, elle est devenue responsable de l’unité de thérapie familiale. Celle-ci se compose de trois psychiatres, trois psychologues, deux infirmiers et un psychothérapeute, qui se répartissent trois demi-journées de consultation.

Les familles reçues dans le cadre de l'Unité de thérapie familiale sont adressées soit par une autre unité du pôle (intra-hospitalier, CMP), soit par un consultant ou une institution extérieure. Il arrive aussi, mais c'est un recrutement périphérique, qu'elles viennent spontanément consulter.
Les consultations ont lieu avec le dispositif traditionnel des consultations familiales systémiques (miroir sans tain, enregistrement des séances). Aucune famille n'a jusqu'ici refusé ce dispositif. Un aménagement, sans enregistrement, est préféré si des démarches judiciaires sont en cours pour la famille.
Quand un membre de la famille est hospitalisé, le rythme des consultations est plus intense, à raison d'une séance toutes les semaines ou tous les 15 jours. C'est notamment le cas avec les patients adolescents hospitalisés. Tous les membres de la famille résidant sous le même toit sont conviés auxquels peuvent s'ajouter certains membres de la famille élargie (grand-parents, oncles et tantes)
Les patients cherchent à mobiliser toutes les ressources "naturelles" pour aider les personnes en souffrance à aller mieux.
En réponse à Paul LAMBERT de l’UNAFAM, E. Bouana assure que le dispositif ne nuit pas à l'établissement de la relation avec la famille, il est tout bonnement rapidement "oublié" ou à minima intégré dans le rituel des séances. Parfois même, la famille se sent gratifiée et digne d'intérêt par rapport au fait que plusieurs professionnels se penchent sur leur situation.

Rompre les chaînes du silence : groupe de parole de femmes victimes de violence

Marie-Noëlle GEROLAMI, psychologue clinicienne à Paris, est écoutante bénévole depuis dix ans à la Maison des femmes de Paris. Les groupes de parole de femmes d’âges et de milieux sociaux divers se sont développés au cours des années 70. Cette initiative a permis de prendre conscience de l’oppression des femmes et des forces de ces dernières lorsqu’elles s’organisent.

Les groupes de parole visent à briser le silence, partager les expériences, échanger sur les souffrances, réfléchir et trouver les ressources pour se dégager de ce qui fait souffrir, sortir du statut de victime et permettre aux participantes de se reconstruire en tant que femme. La rencontre a lieu tous les quinze jours durant trois heures en présence de six à huit femmes. Chaque personne y participe au maximum durant 20 semaines pour accueillir de nouvelles personnes. La participation au groupe est gratuite pour restaurer la qualité de victime lésée et bafouée. 

Une femme est reçue par deux écoutantes de l’association avant de participer à un groupe de travail. Les entretiens sont l’occasion d’échanger sur les éventuelles thérapies préalablement engagées ainsi que les éventuels troubles et symptômes dont la personne souffre ou a souffert.

En cas de blocage sérieux au cours des échanges, les écoutantes proposent divers recours (pause, échange avec une écoutante, etc.). Elles assurent soutien et réconfort à chacune. Il est important d’éviter qu’un transfert ou toute forme de dépendance s’opère, car ces femmes ont subi des manipulations qui leur ont fait perdre toute confiance de soi. Une supervision mensuelle avec le psychanalyste est proposée à tous les membres de l’association. Le groupe permet à certaines participantes de sortir de l’isolement, de rompre l’échelle du silence et d’atténuer la culpabilité. 

L’incapacité de nombreux psychanalystes à adapter la pratique freudienne à la situation des femmes violées a nécessité le développement de nouvelles pratiques comme les groupes de parole. Il est par exemple inapproprié de demander à une femme violée de s’allonger sur le divan. En France, il y aurait 75 000 viols par an, dont seuls 12 000 seraient déclarés. Une femme sur 10 est victime de violence dans le couple. Les groupes de parole visent à restaurer l’estime de soi et à atténuer la culpabilité des participantes afin d’évoluer de la condition de coupable à celle de victime. 

Denis GUEDJ estime que le viol peut s’exprimer dans le cadre d’un groupe de parole comme dans celui de l’analyse et du divan. Marie-Noëlle GEROLAMI convient que des femmes violées accomplissent un travail important via une thérapie individuelle ou une analyse. Cependant, elle rappelle que les groupes de parole ont été créés parce que le Collectif féministe contre le viol a reçu un grand nombre d’appels de femmes violées qui estimaient qu’une analyse ou qu’une thérapie ne leur apportait aucun bien-être. 

À la recherche d’une autre temporalité clinique

Lydie BOZZANO, psychologue clinicienne, juge fondamental d’associer des personnes de plusieurs disciplines pour la prise en charge de patients autistes et psychotiques. Sabine EL MAKHY, infirmière, explique que l’un de ses patients, Harry, autiste Asperger, âgé de 35 ans, a passé plus de la moitié de sa vie en institution psychiatrique. Lorsqu’il est agité, il se réfugie dans la salle d’apaisement, dont il n’accepte de sortir qu’au bout d’un temps extrêmement précis, sans quoi il risque de plonger dans une crise d’angoisse. Seule la complémentarité des apports disciplinaires permet de prendre en charge ce type de patient. Les soignants n’ont pas de solution miraculeuse pour Harry mais ils peuvent l’aider à gérer ses angoisses et ses peurs. Depuis la mise en place de l’expérimentation de la temporalité partagée, Harry n’a pas fait de crise clastique jusqu’au lundi 16 mai. 

Josiane MIETE, cadre de santé au bâtiment Alizé, propose de livrer son expérience en tant que cadre responsable d’une unité de soin du bâtiment Alizé qui accueille des patients atteints de troubles envahissants du développement. Le service est organisé en tenant compte des spécificités des patients. La procédure d’admission se déroule en plusieurs étapes : réunion clinique, rencontre avec le patient, organisation d’un goûter, intégration du patient pour une journée et une nuit, période d’essai de trois mois puis admission définitive. 

Une patiente schizophrène de 46 ans, Malika, vit en institution depuis la déclaration de ses troubles. Les premiers contacts avec cette personne furent cordiaux, mais ses premiers pas furent difficiles. Elle a tout d’abord refusé d’intégrer Alizé, puis elle a accepté d’y revenir quelques semaines plus tard. Elle n’est plus jamais repartie. Il est fondamental de construire des projets individualisés pour les patients qui vivent dans une autre temporalité. 

Lydie BOZZANO indique que Pierre Sente, percussionniste, a mis en place il y a un an et demi un groupe de percussions avec des autistes. Josiane MIETE explique que le bâtiment Alizé accueille plusieurs collègues artistes qui ont mis en place diverses activités artistiques (dessin, peinture, musique, etc.) permettant aux patients de sortir de leur enfermement et de progresser en vue d’intégrer une structure médico-sociale. 

La rupture ou le temps de l’épisode fécond

Denis GUEDJ, psychologue clinicien et psychanalyste, signale qu’il a intégré l’hôpital de Ville-Evrard en 1983. Il ajoute qu’il a eu la chance de pouvoir travailler comme psychologue dans un service intrahospitalier. L’échange avec une équipe de soin suppose de partager son langage et de saisir les différents champs conceptuels du secteur hospitalier. Le pouvoir au sein des hôpitaux est principalement détenu par les professions médicales, mais les psychologues ont une particularité qu’il convient de mettre en avant. 

Denis GUEDJ explique qu’il a progressivement privilégié l’échange pluridisciplinaire aux groupes de parole au cours de l’hospitalisation de ses patients. Face à la dissociation du patient traversant une crise aiguë, la meilleure réponse est celle apportée par une chaîne unie de professionnels réunis pour prendre soin. Le délire fait partie du sujet, quelle que soit la forme de sa crise. Le problème majeur du patient est l’aliénation et non le délire. Le patient doit être considéré comme au travail dès son arrivée à l’hôpital, et le psychologue doit assumer le fait que son interlocuteur attend de lui une certaine stature et de livrer un diagnostic. 

Le psychologue engage une représentation éthique. Il prend souvent en charge des personnes dont l’action peut être considérée comme répréhensible, mais il doit approcher le patient sans aucun préjugé. Il est garant de l’organisation du soin et de l’institution. Cette position dépend de la dynamique de groupe et de la capacité des autres professionnels à investir le psychologue dans cette fonction. En conclusion, Denis GUEDJ estime que le psychologue doit faire de l’hospitalisation un moment intéressant pour le patient. Il doit tenter de révéler que cette hospitalisation était sans doute inévitable et favoriser la libération de la parole. Nadège PICHARD ajoute que les psychologues sont les garants de l’éthique de la parole, de la possibilité de soigner par la parole. Josiane MIETE, cadre de santé, se réjouit de travailler avec une psychologue, car celle-ci lui a donné des pistes de travail avec les patients et lui a appris à « narcissiser » l’équipe de soin. 

La vie avec le sida

Josiane PHALIP-LE BESNERAIS, Psychologue clinicienne au Comité Sida Sexualité Prévention (CSSP) de Ville-Evrard (détachée à l'Hôpital Delafontaine à Saint-Denis) et au CMP de Saint Ouen, indique qu'elle travaille au CSSP depuis sa création en 1990 (soit depuis plus de 25 ans), et la création des équipes mobiles intersectorielles dites équipes PSY-VIH, composées d'infirmières expérimentées, de psychologues et de psychiatres. C'est à dire que le CSSP a mis à la disposition de 3 centres hospitaliers en Seine Saint Denis (Jean-Verdier, Montfermeil, Delafontaine), trois équipes mobiles pluriprofessionnelles orientées vers une collaboration dans les soins, avec tous les acteurs impliqués pour une prise en charge globale, et pour une politique de prévention. Son poste de psychologue détaché à l'hôpital Delafontaine a été le premier créé en France. Les équipes PSY-VIH proposent une aide aux patients, à leur famille, aux soignants, travaillent en réseau avec les structures sanitaires et sociales, participent aux missions de prévention, etc..

En 1988, l'EPS de Ville-Evrard, sous l'égide de Christiane CHARMASSON, coordinatrice du Comité, illustre par la création du "Comité Sida" une volonté de participer aux enjeux de Santé Publique soulevés par ce qu'était alors cette pathologie nouvelle : le VIH-SIDA; Dès 1990 les équipes Psy-VIH sont créées, anticipant de 6 ans une circulaire (du 5 Août 1996) qui reprenait l'ensemble des recommandations proposées par Ville-Evrard. Cette circulaire préconisait la création d'un Comité Sida aux seins des établissements psychiatriques et d'équipes mobiles PSY-VIH rattachées au Comité Sida et mises à disposition des établissements de soins généraux. Ensuite il a existé 66 Comités Sida en France dont 15 en Ile-de-France. Aujourd'hui il n'en resterait que deux. Et puis l'évolution des thérapeutiques et de l'épidémie ont nécessité d'élargir le travail à l'ensemble des infections sexuellement transmissibles. Ainsi le Comité Sida de Ville-Evrard est devenu le Comité Sida Sexualité et Prévention. Que ce soient les médecins, les infirmiers, assistantes sociales, pharmaciens, diététiciennes, associatifs, secrétaires, TEC... et les « psy », tous sont d'accord pour dire que la qualité des soins passe par la pluridisciplinarité. Il n'y a pas 2 mondes : celui du somatique et celui du psychisme. Les patients ne font qu'un et attendent des soignants, cette cohérence dans leur prise en charge. 

13 % des personnes atteintes du sida et suivies dans les établissements hospitaliers présentent au moins un épisode dépressif majeur. Ce taux atteint 30 % pour les personnes âgées de plus de 50 ans. 

Josiane PHALIP-LE BESNERAIS indique qu’elle reçoit des personnes souffrant de troubles très divers. Le travail clinique a beaucoup changé en raison de l’évolution des traitements et de l’apparition de la trithérapie à laquelle certains patients n’adhèrent pas. Les enjeux liés aux peurs, à la honte, à la discrimination et la stigmatisation restent majeurs. L’annonce du VIH fait toujours violence aux patients, à l’entourage et aux soignants. La transmissibilité du VIH peut également engendrer beaucoup d’angoisses. 

Pour cette raison, il est essentiel de créer un espace de parole avec le patient pour mettre le traumatisme en mots. Le psychologue propose plusieurs entretiens à l’issue de l’annonce du diagnostic. Le secret du patient peut selon les personnes se gérer seul, se partager avec le conjoint ou la famille. Le sida peut être considéré comme une punition pour les patients dont la pratique sexuelle est réprouvée. Le psychologue doit laisser s’exprimer la honte pour éviter que celle-ci « s’enkyste », et permettre que le patient retrouve sa fierté et sa liberté. Le regard des autres pèse lourd encore aujourd'hui. La violence des soignants peut être plus meurtrière que la maladie elle-même. En conclusion, il ne faut pas banaliser le VIH, mais garantir les acquis pour la qualité des soins des patients.

Nadège PICHARD estime que la clinique des patients atteints du VIH est proche de celle des psycho-traumas. Josiane PHALIP-LE BESNERAIS souligne que la spécificité du patient atteint du VIH est une bipolarité entre le statut de victime et de coupable. 

Hayat MOUSTACHIR regrette que le traitement du sida ait été accaparé par le secteur médical. Josiane PHALIP-LE BESNERAIS précise que le monde médical a accompli des progrès colossaux dans le traitement des personnes malades du Sida. Cependant, le traitement de cette maladie a été l’occasion d’échanges très soutenus entre les professionnels de soin de nombreuses disciplines. La consultation au long cours avec le psychologue permet aux patients de faire le point et de poursuivre leur vie en dehors de l’hôpital. 

En réponse à Denis GUEDJ, Josiane PHALIP-LE BESNERAIS indique que l’annonce du sida amène tous les patients à s’interroger sur l’imminence de leur mort, quand bien même les traitements actuels leur permettent de vivre durant longtemps. La pulsion de vie reprend peu à peu au fil de la thérapie.

La norme et le rêve

Richard ABIBON, psychologue et psychanalyste, signale qu’en intervenant il y a 26 ans dans un service de pédopsychiatrie qui accueillait des enfants en grande difficulté, il a rencontré une petite fille autiste qui ne marchait ni ne parlait depuis sa naissance. Celle-ci s’est mise à marcher dès la deuxième séance et progressivement, en prenant le temps de l’accompagner, à monter l’escalier. Ce travail en dehors du bureau a déplu à la chef de service qui a renvoyé Richard Abibon. 

Richard ABIBON s’est ultérieurement occupé d’un enfant autiste âgé de 15 ans, mutique, incontinent et refusant de s’alimenter. L’adolescent s’est mis à regarder le psychologue et à lui sourire lorsque celui-ci l’a laissé prendre de la nourriture dans son assiette. Le psychologue s’est aussi occupé d’un adulte constipé depuis la plus tendre enfance. C’est en répondant à sa demande de gâteaux qu’il a permis, en trois mois, le dénouage de ce symptôme. Cette pratique n’a pas été appréciée par des soignants persuadés que leur travail consistait uniquement à prescrire des médicaments. Certains ont porté plainte contre Richard Abibon auprès de la DDASS, qui a constaté que la situation des patients s’était améliorée. 

Comme le prétendait Freud, le rêve, et notamment l’analyse des rêves du psychanalyste, est la voie royale de l’exploration de l’inconscient. Le fait de rêver des analysants est une façon pour le psychanalyste de les accueillir à l’intérieur de soi, ce qui prendre la forme onirique d’une grossesse. Richard ABIBON conclut que le travail analytique peut se décrire comme la création d’un sujet : conception, gestation, séjour dans le ventre, naissance, castration et Œdipe.

En conclusion, Christine GAILLARD rappelle que cette journée a été organisée afin de montrer la diversité des pratiques des psychologues de l’hôpital. Plusieurs intervenants ont exprimé leur souhait de travailler avec des collègues d’autres professions en binôme ou dans des équipes pluridisciplinaires. Le collège souhaite renouveler l’expérience et proposer régulièrement des journées d’échanges (à une fréquence qui reste à définir). 

Contributions

Programme de la journée à télécharger
Compte rendu de la journée : société Ubiqus
Illustration : Lydie Bozzano

Contacts pour le collège des psychologues

Hayat Moustachir, présidente du collège
h.moustachir@epsve.fr
Tél. 01 48 33 57 58 

 

 

Création : 05.07.2016
Mise à jour : 05.07.2016

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