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Vieillissement et psychiatrie : quelles représentations ? quelles spécificités ?

Directrice de l'établissement de Ville-Evrard depuis un mois, Sophie Albert témoigne d'un premier constat sur la vitalité des liens entre l'hôpital et ses partenaires et de la richesse des colloques et formations organisés sur le territoire. Concernant le sujet du vieillissement, elle rappelle que l'EPS n’a pas attendu 2016 pour s'en saisir avec les deux équipes mobiles dédiées à la géronto psychiatrie.  Didier Boillet, président de la CME de l’EPS de Ville-Evrard, signale qu'en dépit de l'évolution démographique, la moyenne d'âge  des patients des secteurs psychiatrique restait encore jeune.

Vieillir, c’est encore vivre

L’espérance de vie s’allonge. Vieillir aujourd'hui n’a plus rien à voir avec vieillir autrefois. Certains sujets atteignent des âges respectables de 90 ans, voire 100 ans, en restant en bonne santé psychique et psychologique jusqu’à des âges avancés. Diverses évolutions ont permis une telle augmentation de l’espérance de vie : les progrès de la médecine, la mise en place d’une politique de prévention dès le plus jeune âge, l’éradication des grands fléaux, l’augmentation des niveaux de vie, la fin de la pénibilité au travail, la mise en place d’une société de loisirs sont autant de facteurs déterminants aux côtés de l’alimentation.

« Les appellations pour désigner la vieillesse ont évolué : le mot “vieux”, trop péjoratif, a disparu des discours officiels », constate Gabrielle Arena, psychiatre et présidente de l’association RIVE. « Aujourd'hui, on est sénior à partir de 50 ans. Près du tiers de la population française est concernée. Or la population des séniors est très hétérogène. »

Compte tenu de leur relative bonne santé, les séniors sont des acteurs importants sur le plan économique et social. Lorsque les personnes âgées sont en perte d’autonomie, elles ont besoin de soins, d’auxiliaires de vie, de structures adaptées, etc. Les soins donnent du travail et constituent également un agent économique important.

Sur le plan psychologique et personnel, l’âge mûr est une période de découverte. Les séniors ont du temps, de la disponibilité et se lancent dans des projets, parfois insolites. Ils ont le souci de leur épanouissement personnel. Se maintenir en forme est une nouvelle philosophie qui vise à lutter contre le déclin. Cette soif d’entreprendre et de découvrir s’arrête lorsque les capacités physiques montrent leur limite.

« Quand est-on vieux ? », s’interroge Gabrielle Arena. Sur le plan de la société, la retraite correspond au cap de la vieillesse mais, dans les faits, la frontière s’avère imprécise. Même si la retraite peut être vécue comme un soulagement au moment de la fin de la vie professionnelle, elle marque une perte de position sociale qui peut provoquer un effondrement dépressif.

« Nous ne sommes pas égaux devant le vieillissement », souligne la présidente de l’association RIVE. L’espérance de vie diffère entre les hommes et les femmes. Au-delà des inégalités physiologiques et génétiques, des inégalités de traitement du corps (nutrition, soins, etc.), des inégalités en matière d’accès aux soins et des inégalités sur le plan psychologique et relationnel entrent en ligne de compte.

« Vieillir est le prix à payer pour ne pas mourir jeune » affirme le philosophe Jean-Philippe Pierron. Quelle image avons-nous de nous-même vieillissant ? L’inconscient vieillit-il aussi ? L’idée que nous conservons dans notre conscient est souvent celle d’un sujet jeune, actif et dynamique. La rencontre de notre image dans le miroir peut nous surprendre jusqu’à l’étrangeté, la méconnaissance. La dualité corps et esprit est entretenue par le jeunisme ambiant. Une tension permanente existe entre « faire son âge » et « être son âge ».

En psychiatrie, chez les patients âgés, les troubles psychiques et les troubles somatiques se mélangent. Les troubles psychiques plus bruyants ou différents des troubles habituels méritent une attention particulière car ils peuvent être liés à une maladie somatique non décelée. Les intrications sont possibles à l’infini. Il ne faut pas banaliser des signes simples en les attribuant au vieillissement (fatigue, amaigrissement, insomnie).

Plusieurs questionnements méritent d’être soulevés. La psychose accélère-t-elle le processus de déclin ? Quelles précautions prendre en matière de prescription ? Comment travailler avec les proches et les aidants en vue de favoriser l’autonomie de la personne le plus longtemps possible ?

Pour conclure, Gabrielle Arena note qu’autrefois, la vieillesse renvoyait à la sagesse alors qu’aujourd'hui, la personne âgée est détrônée de sa fonction charismatique, est vécue comme un fardeau et représente un poids économique, social et familial.

La vieillesse, combinée à la folie et à la dépendance, fait peur. Il s’avère urgent de trouver des réponses pertinentes et de maintenir des liens avec la famille. Cette période de la vie ne devrait pas être celle de la marginalisation et de la désinsertion. Des expériences récentes mêlant jeunes et vieux montrent que la cohabitation de plusieurs générations est possible et souhaitable pour le bien de tous.

Travailler à Camille Claudel où l’avenir est à la vieillesse

Sandrine Lejoly, cadre de santé, explique que l’équipe mobile de gérontopsychiatrie (EMGP) dépendant du pôle 14 s’adresse aux habitants de plus de 60 ans de Bondy et des Pavillons-sous-Bois. Elle insiste sur le fait que le personnel de Camille Claudel travaille avec des « vieux » de 75-85 ans – et non avec des « séniors » – qui rencontrent des difficultés psychologiques liées au vieillissement. La difficulté majeure réside dans le fait que cette génération n’est pas habituée à demander des soins ou à appeler à l’aide, d’où l’importance du réseau.

Le vieillissement est devenu insupportable pour certaines personnes. Une démarche de suivi personnalisée est proposée. L’activité est centrée sur des interventions au cœur des lieux de vie de la personne âgée, en coordination avec la famille et les divers intervenants (aides ménagères, infirmières, etc.).

L’activité de l’EMGP repose sur trois concepts clés : la mobilité (il faut se rendre auprès du patient), le réseau (il faut pouvoir compter sur les personnes qui côtoient le patient pour savoir qu’une intervention s’avère nécessaire) et le partenariat (il faut pouvoir compter les uns sur les autres pour que la démarche s’inscrive dans le temps et fonctionne).

Catherine Leroux, Claire Olivet et Laëtitia Therenty, infirmières, présentent des cas concrets rencontrés par l’équipe. Elles mettent l’accent sur l’importance du travail en réseau au quotidien. L’EMGP doit être perçue par les différents professionnels comme un partenaire naturel et familier de sorte à favoriser un accompagnement précoce des personnes âgées.

L’Equipe mobile de psychogériatrie : une expérience à Aubervilliers

Agnès Abaoub-Germain, psychiatre, responsable du secteur d’Aubervilliers, souligne que le projet de créer une unité spécialisée en psychogériatrie est né progressivement dans le service, à partir de la réunion de trois facteurs : un besoin émergent au niveau sanitaire, les dispositions réglementaires définissant des objectifs à partir d’une volonté politique et le savoir-faire d’un collègue gériatre.

La filière de soins gériatrique doit s’articuler avec la filière psychiatrique. Les équipes mobiles doivent se situer dans une continuité de soin et dans une coordination efficace. Les allers-retours entre le service et les patients, mais aussi entre les différents champs sanitaires s’avèrent indispensables car les intrications sont parfois difficilement dénouables. Les relations entre les champs sanitaires et le médicosocial doivent être privilégiées également.

Psychiatre, Yanis Tirouche indique que l’équipe mobile de psychogériatrie prend en charge des sujets âgés présentant des troubles psychiatriques. Elle répond aux sollicitations des différents professionnels du champ sanitaire et médicosocial. En pratique, l’équipe se déplace dans les EHPAD, les foyers logements, les établissements sanitaires, mais aussi au domicile des patients.

L’intervention de l’équipe doit permettre de réaliser une évaluation psycho-cognitive du cas rencontré, de formuler une proposition thérapeutique adaptée et d’orienter le patient, en sachant que l’équipe mobile ne se substitue ni aux équipes de psychiatrie publique, ni au médecin traitant. Elle n’intervient pas dans les situations de crise ou d’urgence.

« Certains sujets âgés subissent une double fragilisation : celle liée à l’âge (troubles cognitifs, etc.) et celle liée aux facteurs psychiatriques et psychologiques (dépression, deuil, etc.) », remarque Yanis Tirouche. Pour ces sujets « desinsérés » sur le plan social et sanitaire, l’équipe mobile propose une double compétence gériatrique et psychiatrique et se déplace auprès de ceux qui en ont besoin.

Patrick Chaltiel note que la stigmatisation de la vieillesse et de la folie s’associe dans un paradoxe. « Etre fou, c’est normal quand on est vieux car on perd la tête ». Il insiste sur la nécessité de combattre ce type d’aprioris.

Centenaires et longévité à travers les siècles

Historien et auteur du livre « Histoire des centenaires et de la longévité », Thierry Halay cite Robert Rocca qui affirmait que « pour devenir centenaire, il faut commencer jeune. »

Depuis toujours, l’être humain a souhaité prolonger la vie. Les premiers à s’en être préoccupés sont les Chinois. Ils étaient persuadés qu’ils parviendraient à trouver le secret de la longévité.

Au 27e siècle avant notre ère, Gilgamesh, souverain de Mésopotamie, était obsédé par la longévité et entreprit un long voyage pour en percer le secret, en vain. Il trouva l’algue permettant de rajeunir au fond de l’océan mais se la fit dérober par un serpent durant son sommeil. Les végétaux ont toujours intrigué les êtres humains. Le « Châtaigner des cent chevaux » qui se trouve sur l’Etna aurait entre 2 000 et 4 000 ans. L’absinthe et la sauge officinale étaient réputées pouvoir rallonger la vie.

Quant à la fontaine de Jouvence, mythe issu de l’Antiquité, il va acquérir ses lettres de noblesse à travers la littérature médiévale. Ces fontaines sont souvent situées dans des îles lointaines ou des lieux extraordinaires.

Les manuscrits médiévaux décrivent des méthodes de rajeunissement, et notamment la « Thériaque » qui est une potion aux vertus thérapeutiques. Certaines règles d’hygiène et de diététique étaient d'ores et déjà prodiguées. Les baumes commencent à être largement utilisés. Les alchimistes ont tenté l’or liquide et divers breuvages à base de soufre, de mercure ou d’antimoine. Ils recherchaient la quintessence, c'est-à-dire le cinquième élément.

Thierry Halay présente plusieurs centenaires remarquables : Roger Bacon, Nicolas Flamel, Luigi Cornaro, Bernard de Fontenelle, etc. Eugène Chevreul, directeur du muséum d’Histoire naturelle et encyclopédiste, esprit agile et brillant, fut l’un des premiers cas de centenaires attestés et connus.

Les cas de centenaires semblent plus nombreux au XVIIIe siècle. Ces personnes appartiennent souvent à des catégories privilégiées, même si certains cultivateurs ont été recensés. Parmi les longs vivants, certains n’ont pas cherché la longévité tandis que d’autres ont développé des méthodes pour y parvenir. Les centenaires étaient une centaine en France au début du XXe siècle alors qu’ils sont plus de 20 600 en 2016 et devraient être 42 000 en 2025.

Jeanne Calment est la plus célèbre des centenaires du XXe siècle. Elle est considérée comme la doyenne de l’humanité et a atteint l’âge record de 122 ans. Son secret est lié à son patrimoine génétique.

Thierry Halay insiste sur l’importance du concept d’espérance de vie en bonne santé, cet indicateur progressant moins vite que l’espérance de vie. Vivre plus longtemps est une bonne chose mais dans quelles conditions de vie ? Les inégalités restent importantes entre les pays, entre les régions et entre les classes sociales.

Pour conclure, Thierry Halay remarque l’importance des efforts consacrés à l’allongement de la vie. Les résultats tangibles ont été longs à obtenir. L’enjeu consiste à vivre longtemps sans amoindrissement de ses moyens physiques et intellectuels. Une nouvelle période s’ouvre aujourd'hui avec les perspectives de la biologie cellulaire et de la génétique.

L’enveloppe de la mémoire : vicissitudes et hypothèses dans la démence

« Amené à me pencher sur la causalité psychique des démences, je suis reparti du concept d’enveloppe de mémoire évoqué par Micheline Enriquez dans son article intitulé L’enveloppe de mémoire et ses trous », indique Jean-Michel Gentizon, psychiatre-psychanalyste à Paris. Existe-t-il des configurations psycho-pathologiques qui préparent le ravage progressif de la mémoire ?

La notion d’enveloppes psychiques est liée au concept du Moi-Peau de Didier Anzieu. Si le Moi-Peau est un espace fermé qui différencie l’espace psychique et l’extérieur, l’enveloppe psychique se présente comme un concept métaphorique, une membrane souple et perméable qui différencie l’extérieur et l’intérieur en permettant les échanges. Il s’agit d’un lieu d’inscription de la trace, d’une mémoire de la sensation.

Didier Houzel estime que les enveloppes psychiques se composent de différents feuillets. Une déformation, un trou, une entame dans l’enveloppe psychique accompagne les crises et provoque une altération du fonctionnement mental.

Didier Anzieu décrit une fonction toxique du Moi-Peau qui se met au service de Thanatos. De la même manière, il existe des altérations de l’enveloppe de mémoire qui devient une « tunique empoisonnée », autodestructrice, amenant à fuir toute remémoration ou la rendant impossible. Cette fonction défensive provoquerait des lacunes et des trous qui pourraient être les ferments de la démence.

Des processus amnésiques effaçant l’histoire d’un sujet de manière définitive, comme s’il s’agissait de leur fonction première, se constitueraient sur cette enveloppe psychique « effractée ou déshabitée ». En la matière, les carences de la relation précoce (notion d’empiètement de Winnicott) peuvent être en cause. D’autres configurations psycho-pathologiques trouent l’enveloppe de mémoire en effaçant des pans entiers de l’histoire du sujet : les deuils pathologiques et les deuils mélancoliques. Certaines phobies graves traversent la vie d’un sujet et touchent le tissu associatif en le sclérosant. Enfin, dans les traumatismes sexuels, les mécanismes de défense mettent en jeu des processus de refoulement, de clivage, d’annulation, voire de scotomisation de l’évènement traumatique qui ont pour finalité de voiler le souvenir traumatique.

Lydie Bozzano, psychologue clinicienne à l’EPS de Ville-Evrard, remarque que peu de psychiatres se lancent dans l’étude des causalités psychodynamiques des démences. Elle ajoute que certains traumas ne laissent même pas de trous puisqu’ils n’existent pas…

De l’oubli des psychoses dans la vieillesse

A quel moment devient-on vieux ? Qu’est-ce que la vieillesse ? Antonio Garcia, psychiatre au CMP de Nogent-sur-Marne, remarque que les frontières de la vieillesse sont floues en fonction des personnes et en fonction des époques. Chaque individu vieillit selon ses propres circonstances. L’éventail est large entre les personnes âgées en bonne santé, entourées par leurs proches, avec des moyens économiques, d’une part, et les personnes âgées malades, isolées et sans moyens, d’autre part.

L’histoire de l’oubli est ancienne et apparaît d’abord dans un mythe grec (Léthé). Force est de souligner que la mémoire est indissociable de l’oubli et de ses « bienfaits ». Nietzche considère que la capacité d’oublier est essentielle à la vie, faute de quoi « nous serions débordés par l’extrême multiplicité des impressions et, de ce fait, paralysés. » L’oubli est aussi un sujet de réflexion philosophique et même théologique. L’oubli a un effet bienfaisant : c’est la condition première du pardon.

L’oubli n’est pas un banal symptôme de la vieillesse. L’oubli semble affecter d’égale façon le vieillard et son entourage. Antonio Garcia met en exergue le risque, pour les patients psychotiques vieillissants, d’être « oubliés » quand ils quittent leurs lieux de soins habituels (hôpital, CMP). Il souligne également l’importance de l’environnement et du nouveau cadre de vie sur les manifestations cliniques chez ces personnes âgées psychotiques. En l’espèce, les maisons de retraite sont des lieux d’observation privilégiés. Que se passe-t-il lorsque des patients psychotiques chroniques d’une soixantaine d’années côtoient des résidents dont la moyenne d’âge dépasse souvent les 80 ans ? En tout cas, les psychoses restent actives à tout âge même si leurs manifestations cliniques semblent effacées ou atténuées, recouvertes par d’autres symptômes étranges et étrangers à leur forme primitive. Pour le vieux patient psychotique placé en maison de retraite, la menace réside dans le mimétisme de la démence.

Indéniablement, vivre est une chance inconsidérée. Le but ultime de chaque destinée personnelle, conclut Antonio Garcia, pourrait être de connaître l’expérience du grand âge en pleine possession de ses capacités physiques et intellectuelles, mais en gardant à l’esprit qu’en fin de compte, tout est voué à l’oubli.

Syndrome de Diogène : maladie ou symptôme ?

Le syndrome de Diogène a évolué entre 1966 et 2004, explique Elisabeth Bertolino, psychiatre à l’EPS de Ville-Evrard. Ce syndrome se caractérise par une négligence extrême de l’hygiène corporelle et par une accumulation d’objets et de déchets. La personne ne peut plus entretenir son logement. Elle s’isole de plus en plus, est convaincue que son comportement n’est pas problématique et refuse toute aide.

En France, les données épidémiologiques recensent 1,6 cas pour 10 000 habitants de plus de 50 ans. Les investigations étiologiques sont riches en enseignement. La personnalité des sujets est complexe, difficile sur le plan relationnel. Aborder la question de l’histoire de vie permet de toucher à la cause du syndrome de Diogène. La vie de la personne ressemble souvent à une course d’obstacles, une difficulté en cachant une autre. L’approche physiopathologique met en évidence que le système HHCS, le système SAM et le système endogène opium entrent en jeu.

Pierre Marty évoque le concept « d’économie psychosomatique ». Les désorganisations somatiques suivent les désorganisations de l’appareil mental. Le stress engendre une désynchronisation de nombreux rythmes psychiques et somatiques (sommeil, vie sexuelle, etc.). Lors de traumatismes, les souvenirs sont devenus dépendants de l’état, liant ainsi les perceptions sensorielles et motrices à la survenue du traumatisme.

Selon l’approche psychodynamique, dans le syndrome de Diogène, les objets accumulés viennent « suturer » le Moi-Peau. Le logement redevient « étanche » et s’oppose à toute intervention extérieure.

« Le processus de réorganisation ne peut se produire sans l’intervention du tiers thérapeutique », conclut Elisabeth Bertolino. Les différentes étapes du développement psychoaffectif doivent être recréées. Le regard bienveillant du thérapeute doit aider l’individu à se construire. La maladie ne sera alors plus qu’un symptôme.

Prendre le temps avec les patients au long cours

Josiane Miete, cadre de santé au Pavillon Alizé, est amenée à prendre en charge des patients autistes adultes. Dans un contexte économique contraint, comment optimiser l’accompagnement de patients vieillissants atteints de troubles psychiatriques ? Comment habiter le temps, rompre la monotonie ? Un changement en profondeur impliquant la réorganisation du service s’est imposé. Les soignants ont suivi des formations et les locaux ont été restructurés. Des groupes de travail ont été mis en place (rédaction d’une charte de bientraitance, enseignement des bonnes pratiques dans l’accompagnement des patients psychotiques, etc.). Prendre le temps avec les patients revient à repenser les projets individualisés des patients à court, moyen et long terme. Une salle d’apaisement a été mise en place. Les liens avec les familles des patients ont été renforcés. Les soins doivent permettre aux patients d’intégrer des structures médicosociales. Des sorties thérapeutiques permettent une évaluation des acquis et une socialisation.

Des ateliers thérapeutiques ont été mis en place il y a près de deux ans avec une médiation particulière au travers de l’utilisation des percussions, explique Pierre Senté, psychologue. Ils créent un jalon temporel dans la semaine des patients. Lors de ces ateliers, Alice, 57 ans, qui ne s’exprime pas de manière verbale, avait pour habitude de s’allonger sur un matelas, de s’enrouler dans une couverture et de s’endormir. Progressivement, cette patiente s’est découverte et a montré son intérêt pour la séance. Une communication non verbale a pu être instaurée. Une diminution de ses mouvements agressifs a pu être constatée. Alice commence enfin à taper sur les percussions et à participer à l’atelier. Cette évolution satisfaisante a pu être observée dans la durée, d’où l’importance de poursuivre ce type de démarche dans le temps.

Véronique Daoud, psychiatre, souligne que l’unité accueille une dizaine de personnes, très différentes, mais concernées par la problématique de l’âge. Une temporalité particulière est préservée dans le pavillon Alizé. Les patients au long cours sont souvent victimes de représentations négatives. Tous les patients qui participent à l’atelier percussions sont concernés par des évolutions notables. Préparer ces personnes à d’autres lieux de vie constitue un enjeu. Identifier des outils thérapeutiques adaptés pour les faire progresser dans leur parcours personnel s’avère judicieux, d’où la nécessité de distinguer le temps institutionnel et le temps vécu par les patients. La salle d’apaisement du pavillon Alizé constitue un sas de transition entre les pièces communes et le bureau médical. Les patients réclament ce lieu qui leur permet de s’extraire un instant de la vie au sein de l’institution.

Sur les mélancolisations du grand âge

Comment vieillir quand on a cru mourir ?, s’interroge Olivier Douville, psychologue clinicien à l’EPS de Ville-Evrard et maître de conférences des universités. Une patiente, jugée démente et hallucinée, marmonnait systématiquement durant ses séances. Elle semblait indifférente et monotone. Son discours était mélancolique. Demander systématiquement à un patient de raconter son histoire n’est pas toujours approprié. Si, pour nombre de vieilles personnes, le monde semble inquiétant, c’est que les processus psychiques du vieillissement induisent une dissolution des repères imaginaires qui font tenir l’image du corps.

Cette femme était tenue de vivre plongée au milieu d’une accumulation de disparitions. Or la disparition diffère de la perte. Un deuil est possible lorsque le travail psychique permet la reconnaissance d’une perte. Une accumulation de disparitions produit comme effet que l’être du sujet chute en même temps que l’objet perdu. L’ombre de l’objet est tombée sur le moi, disait Freud. La ruine de la capacité figurative du langage à appeler l’autre à la rescousse mérite d’être prise en considération.

« Pour l’examen clinique, il s’avère indispensable d’explorer l’éventuelle existence d’antécédents de cotardisations, d’examiner à partir de quels dépôts de “langue maternelle” le sujet peut continuer à “s’entre-tenir” et de chercher à savoir si le sujet n’a pas été en prise au phénomène de “laisser tomber” du corps », conseille Olivier Douville.

Les mélancolies discrètes peuvent se nicher sous des démences. Il faut veiller à accueillir les mélancolies du grand âge. Bien souvent, la clinique fait fi du sujet. Or ces personnes ne sont pas arrivées à l’anéantissement de leur vie psychique.

Le modèle du handicap risque de supplanter la démence. Si le handicap supplante la maladie, une logique du déficit risque de s’instaurer. Il faut du temps pour qu’un sujet réélabore une archéologie de l’autre. Les patients en confusion tempo-spatiale ne peuvent pas répondre aux questions classiques : quel jour est-on ? où habitez-vous ?

Chronique d’une catastrophe annoncée : le décès des parents

« Les parents vieillissants s’occupant de leur enfant malade psychique doivent anticiper leur disparition de sorte que leur “enfant adulte” puisse être accueilli et pris en charge de manière adéquate le moment venu », insiste Brigitte Delphis, déléguée départementale de l’UNAFAM 93. Le décès des parents confronte souvent la fratrie à la réalité. Certaines familles ne connaissent pas les droits que leur confère la loi de 2005 sur la reconnaissance du handicap psychique et continuent à assumer l’hébergement de leur enfant malade psychique, parfois hors de tout soin, car habituées à ne compter sur aucun accompagnement social.

Livrant le témoignage d’adhérents, Brigitte Delphis remarque que ces récits posent des questions communes. Les aspects administratifs s’avèrent complexes. Quelles sont les conséquences de l’absence de toute autonomie pendant des années ? Est-il possible d’anticiper la perte des repères de la personne souffrant de troubles psychiques au moment du décès de ses parents ? Est-il envisageable de clarifier l’accès aux soins et aux droits en retenant un modèle plus lisible ? Comment éviter les risques de maltraitance réciproque quand les parents vieillissent ou tombent malades ? Sur un plan institutionnel, comment repérer ces situations non connues des secteurs et des services sociaux ? Comment accueillir et soutenir les aidants familiaux ?

L’obligation alimentaire : un lien de droit et un devoir sacré

Le domicile constitue le lieu de vie de tout un chacun, souligne Nathalie Bompays, responsable de la coordination sociale à l’EPS de Ville-Evrard. Avec l’âge, des professionnels extérieurs interviennent pour aider à l’accomplissement des actes de la vie quotidienne de la personne âgée. Si son état de santé s’aggrave, il faut envisager un autre lieu de vie pour sécuriser la personne âgée. Une prise en charge peut également s’avérer nécessaire en cas d’insuffisance de l’aide disponible, d’insuffisance des ressources ou encore de l’inadaptation de l’habitat.

« En ce temps-là, la vieillesse était une dignité. Aujourd’hui, elle est une charge », écrivait Châteaubriant. En effet, il s’agit d’une charge pour l’Etat, pour la personne âgée et pour les familles.

La situation sociale de la personne est déterminante. Si la pension de retraite n’est pas suffisante, il faut recourir à l’aide sociale à l’hébergement (ASH) qui permet de prendre en charge les frais liés à l’hébergement d’une personne âgée en établissement. La personne âgée qui bénéficie de cette aide doit reverser 90 % de ses revenus à l’établissement. Les 10 % restants sont laissés à sa disposition. Chaque conseil départemental dispose de son propre règlement d’aide sociale. En général, les services du département paient la partie non couverte par les revenus du résident et récupèrent ensuite la participation des obligés alimentaires.

L’obligation alimentaire correspond à l’obligation légale en vertu de laquelle une personne est tenue de fournir des moyens de subsistance à un parent qui se trouve en situation de besoin. Cette règle de droit civil illustre l’importance de la solidarité familiale. La solidarité de la collectivité n’est mise en œuvre qu’après avoir fait appel aux solidarités familiales. Cette obligation n’incombe pas aux parents collatéraux. Seuls les couples mariés sont visés par ce texte. Dans certains départements, les petits-enfants sont tenus de participer financièrement à l’entretien de leurs grands-parents.

La participation des obligés alimentaires fait l’objet d’entretiens familiaux lorsque le projet d’admission d’un patient en maison de retraite est envisagé. La charge affective est forte lors de ces entretiens. Les répercussions dans les familles sont importantes, allant jusqu’à la rupture relationnelle. A partir du moment où la personne âgée est placée, son bien-être n’est toutefois pas assuré. La place de la famille reste primordiale même si les relations doivent être réaménagées. La personne âgée se sent coupable et subit. Elle s’en veut d’être la cause de tous ces tracas. Pour l’assistant social, ces entretiens sont délicats. Le professionnel doit repérer les jeux et les enjeux de ces rencontres. La situation est douloureuse pour la personne âgée qui ne doit pas être oubliée.

Les contours de l’intervention du Mandataire Judiciaire à la Protection des Majeurs face aux personnes âgées

Responsable UDAF 93, Morgane Laurent précise que son intervention portera sur le lieu de vie de la personne âgée. Un juge des tutelles peut décider qu’une personne âgée doit être placée sous une mesure de protection (requête, certificat médical, audition de l’intéressée et des proches). Diverses mesures de protection existent : la sauvegarde de justice (en cas de situation d’urgence), la curatelle (la personne est assistée) et la tutelle (la personne est représentée). L’accompagnement diffère selon que la personne est isolée ou entourée par sa famille. Des conflits familiaux peuvent se révéler au moment du placement en maison de retraite. Le placement est souvent évité par la famille pour éviter le paiement de l’obligation alimentaire. Quoi qu’il en soit, le droit à l’autonomie stipule que la personne a la possibilité de choisir son lieu de résidence, sauf décision du conseil de famille ou du juge.

Les échanges avec les familles sont déterminants. Associés au conflit, les professionnels doivent rappeler les obligations et accompagner la personne protégée dans son choix de vie.

A propos du suicide des personnes âgées

Psychiatre à l’Hôpital Foch de Suresnes, Bernard Cordier indique que les tentatives de suicide sont nombreuses parmi les personnes âgées. Sur le plan épidémiologique, le taux de décès par suicide place la France à l’avant-dernière place en Europe. 10 000 décès par suicide connus par an sont recensés, soit 19 pour 100 000 habitants. Ce taux passe à 31 pour 100 000 chez les 65-75 ans.

Le taux des tentatives de suicide est moins élevé chez les personnes âgées. Elles ne cherchent pas à appeler au secours et veulent en finir. Ainsi, l’intoxication médicamenteuse est moins utilisée car l’issue fatale est moins sûre.

Tous les suicides sont-ils pathologiques ? En 1888, Esquirol considère que l’Homme n’attente à ses jours que s’il est dans un délire et que les suicidants sont des aliénés. Les philosophes défendent le libre arbitre et considèrent que le suicide est « normal » quand il est guidé par des circonstances particulières (maladie, isolement, etc.). Le premier rempart contre l’envie de se suicider est l’autre, et plus particulièrement ceux qu’on aime. « Pour pouvoir se suicider, il faut d’abord tuer l’autre en soi même », affirme un philosophe dans le film Le goût de la cerise.

Du point de vue clinique, le suicide n’est pas un diagnostic mais un comportement. Pour la personne âgée, le geste est symptomatique d’une maladie. Lorsque la douleur morale est insoutenable et qu’aucun avenir ne se dessine, cette issue peut sembler la solution. L’érosion cognitive et la dépression chez la personne âgée favorisent le passage à l’acte par l’incapacité à inhiber la survenue d’idées suicidaires. L’esprit produit des idées négatives plus fréquemment à partir d’un certain âge.

En termes de prévention, il convient de tenir compte de divers facteurs de risques : la détérioration de l’état physique, le veuvage, l’entrée en institution, la perte ou la séparation d’un animal de compagnie, le délitement des liens sociaux, l’éloignement de la famille, la maltraitance, la précarité financière, etc.

La prévention secondaire concerne les personnes qui ont échoué dans leur projet de suicide. Certains regrettent mais il convient de s’assurer que ce regret est sincère.

Confronté à des revendications lucides et réfléchies, Bernard Cordier confie avoir hésité face à certains patients exprimant la volonté de partir avant d’être séniles. Les professionnels de santé sont des humains avant tout. Toutefois, aucun soignant ne doit oublier sa vocation qui consiste à préserver la vie.

La vieillesse : mensonge social et vérité littéraire

Professeur agrégé de lettres modernes à Caen, Bénédicte Lanot cite Corneille : la tirade de Don Diègue donne l’image d’un vieillard sublime.

La vieillesse pose une première question : qui suis-je ? L’identité substantielle peut être anéantie par la trahison du corps. L’être est vide, n’est qu’une surface, une enveloppe extérieure. Le vieillard vénérable, bafoué, est un initiateur, un maître de philosophie. Le vieillard est vénérable car il a eu sa grandeur passée. Dans la tradition, le vieillard, au moment de mourir, rassemble ses proches autour de son lit de mort, pour entendre la dernière leçon. Il s’agit d’un consentement à ce dépouillement radical de l’être.

Dans la scène 3 de l’Acte I, les deux pères d’âge mûr entrent dans une bataille puérile. Une rivalité stupide les amène à l’affrontement, à la gifle qui ne pourra être lavée que dans le sang. Le vieillard, autocentré, a dévoré la vie de ses propres enfants. La dignité du père a été offensée mais le père n’était pas digne puisque, dans un autre passage, il encourage son fils à devenir un « perfide amant ».

Le mensonge social réside dans le discours univoque autour de la vieillesse (honneur, dignité, etc.). La sagesse de l’incertitude peut nous aider à vivre. Le pêché capital est l’imitation, le « faire comme ». Les enfants doivent trouver leur propre chemin. Chez Molière aussi, l’Avare sacrifie ses enfants pour ses propres appétits.

Bénédicte Lanot démontre ainsi qu’une société produit un discours et un contre-discours. Le mensonge est un ensemble d’apparences. Toutefois, la langue permet de réintroduire la fracture qui manque toujours au discours dominant.

Aujourd’hui, la médecine s’est emparée du pouvoir sur le corps. Nous sommes dans un corps post-totalitaire. Le corps est réduit à sa visibilité publicitaire. Il doit être joli. Le « vieillard » est devenu un « sénior ». L’objet corps est entièrement manipulable (gestation pour autrui, dopage, viagra, chirurgie esthétique, etc.).

Prescription des psychotropes chez la personne âgée

Pharmacienne à l’EPS de Ville-Evrard, Sylvie Coulon souligne que plus de 100 000 hospitalisations par an seraient dues à l’iatrogénie médicamenteuse et que les sujets âgés sont deux fois plus concernés par les effets indésirables.

Les médicaments concernés sont essentiellement ceux de la classe 4 (anticoagulant, etc.) et les psychotropes. Une personne âgée sur deux de plus de 70 ans fait usage de psychotropes en France.

Plusieurs facteurs augmentent le risque iatrogénique chez le sujet âgé. Les facteurs peuvent être liés au patient vieillissant (perte musculaire, fonction rénale diminuée, fonction digestive diminuée, etc.). Avec le temps, les organes sont aussi plus sensibles aux médicaments (fonction cardiaque diminuée). Des phénomènes intercurrents peuvent également survenir. D’autres facteurs sont liés à une mauvaise utilisation des médicaments. La polypathologie entraîne une polymédication.

Par ailleurs, le défaut d’observance des personnes âgées constitue également un enjeu de santé publique considérable et concernerait une personne âgée sur deux. Une mauvaise utilisation des médicaments peut découler d’une prescription inadaptée ou d’une surveillance insuffisante.

Plusieurs auteurs ont établi des listes de médicaments non appropriés à la personne âgée (liste de Laroche). En cas de dépression par exemple, la liste de Laroche suggère de privilégier les ISRS et les IRSNA. Les posologies doivent être adaptées et le traitement doit être réévalué dans le temps.

Dans tous les cas, le réflexe iatrogénique doit toujours exister. Il convient de vérifier systématiquement si le symptôme peut être lié au traitement du patient (troubles de l’équilibre, hypotension, malaise, troubles neuropsychiques, etc.).

Les pouvoirs publics s’intéressent à l’interaction médicamenteuse depuis de nombreuses années. La sagesse humaine dénonce une utilisation tous azimuts des médicaments. Pourquoi prescrire autant de benzodiazépine ? Le phénomène de dépendance physique entre en ligne de compte. Sevrer un patient prend du temps. Les psychotropes doivent être utilisés avec précaution mais les médecins doivent disposer d’une certaine liberté pour soigner les patients et les protéger. Les médicaments peuvent s’avérer inévitables pour les patients susceptibles de se mettre en danger. Le développement du dossier médical devrait permettre d’éviter les abus.

Quelles réponses proposées aux troubles psychocomportementaux des personnes âgées

Pour Farida Kabirian, gériatre à l’Hôpital Le Raincy-Montfermeil, la gériatrie et la gérontologie sont deux spécialités permettant un accompagnement des patients tout au long de leur parcours.

Le pôle gériatrie travaille avec deux cliniques privées et 17 EHPAD. Comment orienter les personnes âgées vers les bons secteurs ? Les membres de la filière, en appliquant la méthodologie MAIA, doivent savoir qui fait quoi, à quel moment. Des outils ont été mis en place au sein de la filière : le livret thérapeutique (prise de médicaments), les outils de prise en charge nutritionnelle (Mobiqual) et un numéro unique de coordination gériatrique permettant de faire intervenir l’UMEP. Les liens Ville-Hôpital doivent s’améliorer.

Les équipes doivent pouvoir intervenir au domicile, dans les EHPAD et à l’Hôpital. Le lieu d’intervention doit être géré par une équipe dédiée. Le parcours des patients âgés doit être plus lisible. Le patient peut également arriver par le biais de la consultation mémoire à l’Hôpital.

En cas de troubles psycho-comportementaux, l’unité mobile est appelée par le médecin traitant ou les professionnels de santé. Une évaluation neuropsychologique est réalisée sur place. Si le diagnostic peut être établi, les structures de la filière gériatrique peuvent être utilisées. Si le diagnostic ne peut pas être établi au domicile, la personne âgée est prise en charge dans l’unité hospitalière et elle sera vue par sept professionnels de santé en vue d’établir un diagnostic.

Avant de donner des médicaments, un diagnostic doit être posé, d’où l’importance de compter sur une filière structurée. Disposer d’un interlocuteur unique en lien avec les compétences sur le territoire est le meilleur moyen d’éviter une mauvaise orientation.

Certes les troubles psychiques liés au vieillissement peuvent commencer avant le seuil de prise en charge de 75 ans mais une limite doit être fixée faute de quoi les moyens seront insuffisants. Quoi qu’il en soit, en consultation mémoire, les patients de plus de 60 ans sont reçus.

Sexualité et déviances du grand âge

Gabrielle Arena, psychiatre, note que la vieillesse est considérée comme un moment d’apaisement des passions. Parler de perversions, d’actes sexuels perversifs peut heurter nos représentations. Le sentiment d’incompréhension est à son comble lorsqu’il s’agit d’une transgression sexuelle d’une personne âgée envers des enfants.

La sexualité de la personne âgée est présente jusqu’à la fin de la vie. Elle se révèle parfois torride et s’échappe enfin des carcans religieux et moraux pour certains. L’usure de certains couples et l’hédonisme ambiant conduisent au divorce. Si le désir est illimité, le sujet sait qu’il s’agit des dernières décennies ou années à saisir. L’urgence même de vivre plus intensément induit l’idée d’aventures et de conduites à risque pour satisfaire des besoins sexuels. Les déviances sexuelles sont multiformes mais les originalités sexuelles ne sont pas punies par la loi à partir du moment où les partenaires sont adultes et consentants.

Sylvie Brochet, psychologue au CRIAVS d’Ile de France Nord-Est à l’EPS de Ville-Evrard, relève une confusion fréquente entre les termes perversion et perversité. Une grande hétérogénéité caractérise les auteurs de violence sexuelle. Claude Balier souligne qu’il n’est pas possible de dégager un profil type. La rencontre avec l’autre peut produire une menace identitaire majeure. Le recours à l’acte est bien souvent une mise en lumière des traumatismes, des carences, entraînant un défaut dans les processus de construction psychique.

Ces sujets présentent des difficultés de verbalisation de leurs émotions et de leurs affects. La souffrance interne est souvent déniée. D’autres troubles associés, non spécifiques, sont un recours fréquent à l’alcool et un état dépressif sous-jacent. Les sujets se protègent par des mécanismes de défense (clivage, déni, etc.). Le recours à l’acte a fonction de décharge d’une tension, considéré comme une tentative de lutte contre une angoisse archaïque d’anéantissement.

La survenue d’éléments fragilisant comme la retraite ou la séparation peuvent conduire à l’écroulement, surtout si un évènement rejoint une histoire traumatique du passé. Il n’y a pas d’âge pour commettre des délits. Certains grands-pères commettent des actes transgressifs alors qu’ils avaient une vie « normale » jusqu’alors. La crise de la personne vieillissante peut s’expliquer par l’urgence à vivre avant qu’il ne soit trop tard. L’effet sociétal du « jouir sans entrave » contribue à ces situations. La société « facilite » la perversité.

Josiane Phalip Le Besnerais, psychologue à l’EPS de Ville-Evrard, voit la vieillesse comme une déconstruction des mécanismes de défense, comme si la vigilance du moi était en baisse.

Les défis du vieillissement ou mieux vaut être jeune et bien portant que vieux et malade

La révolution démographique a pour conséquence qu’une majorité d’individus vivent l’expérience du grand âge, constate Marijane Loizillon, formatrice-gérontologue. Malgré l’allongement de la durée de la vie, le réel aboutissement du processus est la mort. Le parcours n’est ni uniforme ni égal pour tous. Facteurs sociaux et trajectoires de vie sont déterminants.

En vieillissant, chaque sujet s’engage dans une articulation subtile entre permanence et changement. Pour l’individu, vieillir c’est durer, traverser le temps et les évènements. L’enjeu est de rester soi-même tout en changeant, physiquement et psychiquement.

Vieillir, c’est aussi résister. Tenir et faire face, ne pas succomber aux aléas, aux maladies. Vieillir, c’est vivre longtemps, plus que la moyenne.

Souvent, les vieilles personnes prennent conscience de leur vieillissement par surprise. L’extérieur les confronte à la réalité. La plupart du temps, la période de crise du vieillissement peut être surmontée.

Le regard social porté sur la vieillesse est sévère. Il oscille entre deux extrêmes : d’un côté, une vision positive, intéressée et condescendante des séniors super actifs, consommateurs et bénévoles engagés ; d’un autre côté, une vision apitoyée, voire horrifiée des vieux dépendants, incapables, déments, qui coûtent chers, qui encombrent. Ceux-là font peur. A vouloir repousser toujours plus les limites de la vie, il ne faut pas oublier qu’elle en a toujours. Il faut reconnaître qu’il s’avère difficile de s’identifier aux images véhiculées de vieillards au corps déchu et à l’esprit divagant.

Le XXe siècle a fait de la vieillesse une maladie, ce qui s’est traduit par l’avènement de la gériatrie et par la création d’une catégorie administrative nouvelle : les personnes âgées dépendantes.

Conjuguer une situation de handicap et une situation d’âge avancé constitue une double peine. Les individus qui ne peuvent plus appartenir à la catégorie « personne en situation de handicap » mais étant bien loin des réalités vécues par les « personnes âgées dépendantes » deviennent « incasables ». Privilégier des parcours de vie sans rupture doit être la priorité. Les acteurs du terrain font preuve de créativité et cherchent des réponses adaptées. Ils mutualisent leurs compétences malgré leurs origines différentes. Les initiatives sont souvent locales et s’appuient sur des spécificités territoriales.

Contributions

Programme de la journée à télécharger
Compte rendu de la journée : société Ubiqus
Illustration : Jean-François Servais

Contacts pour l'Association RIVE

Dr Gabrielle Arena, psychiatre
g.arena@epsve.fr
Tél. 01 43 09 31 06

 

 

Création : 01.07.2016
Mise à jour : 02.07.2016

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