Santé mentale, santé physique, des projets et initiatives sur le département

Rassembler les acteurs d’un même territoire pour traiter collectivement les personnes souffrant de troubles psychiques, c’est déjà remplir un des objectifs de l’Unafam, explique Brigitte Delphis, déléguée départementale de l’Unafam en ouvrant cette nouvelle journée des Semaines d’information sur la santé mentale. Magalie Thibault, vice-présidente du Conseil départemental 93, en charge de l’autonomie des personnes âgées et handicapées, présente le projet pôle sport et inclusion sociale  encourageant la prise en charge collective des personnes en situation de handicap psychique.  Après avoir rappelé que selon l’OMS, le taux de mortalité des personnes souffrant de handicaps psychiques est plus élevé de 40 %, Jean-Pierre Horreard, délégué territorial de l’agence régionale de santé  rend compte du soutien de l’ARS au développement des soins somatiques pour ces patients et du projet d’approche globale du soin somatique et psychique proposé par le pôle Cristales à  Ville-Evrard. Il signale par ailleurs que l’ARS finance l’accès au sport pour les usagers de la psychiatrie, à hauteur de 200 000 euros dans le département. Jean Pinson, directeur du centre hospitalier Robert Ballanger,  présente quelques initiatives de son établissement comme  la  prise en charge globale des addictions et des enfants suivis en pédopsychiatrie. Il évoque aussi la nécessité d’une coordination hors de l’hôpital.

Conférence - Restaurer sa place au corps en psychothérapie

Isabelle Le Peuc’h, directrice de l’école parisienne de Gestalt (EPC), explique qu’une personne est une totalité complexe, qui évolue en entier à chaque modification de l’un de ses aspects. Sensations, motricité, émotions, imaginaire et cognition sont intégrés, et la thérapie gestaltiste vise à favoriser leur unité. Elle cherche également à renforcer les ressources positives du patient, par un travail moins centré sur son histoire que sur l’ici et maintenant. 

Par exemple, le dos est ce qui soutient le corps. Un patient qui avait reçu de nombreux coups sur le dos dans son enfance a pu se réapproprier cette zone de son corps en s’asseyant durant plusieurs séances contre le buste de Isabelle Le Peuc’h. Ses maux de tête ont disparu ; il a acquis une assurance nouvelle et une relation plus souple à ses désirs. 

La responsabilité commence avec la réaction aux sensations, mais pas avec les sensations elles-mêmes. Il est donc essentiel de ne pas se les reprocher. Le thérapeute qui, contrairement à la société, ne juge pas, favorise cette réappropriation du sensoriel ou du psychomoteur. Lui-même doit assumer ses sensations face au patient. Simplement en regardant sincèrement le torse d’un patient qui avait subi une ablation du sein, suite à un cancer, Isabelle Le Peuc’h lui a ainsi permis de s’assumer à nouveau, notamment face aux femmes, avec lesquelles il a pu de nouveau nouer des relations de couple. Ce travail sur de petits gestes simples est souvent très efficace.

En réponse à une question de la salle, Isabelle Le Peuc’h précise que l’approche gestaltiste, par son inspiration phénoménologique (qui lui recommande de s’abstraire de toute « normalité » présupposée), est également adaptée à un travail avec des personnes malades, schizophrènes, par exemple. Des formations particulières sont toutefois possibles. L’école parisienne de Gestalt cherche actuellement à développer son inscription dans le champ médico-social.

Table ronde - La prise en charge somatique des personnes souffrant de troubles psychiques

 

Ouvrant la table ronde, le Dr Jordi Molto, psychiatre, maison départementale des personnes handicapées, rappelle que des services psychiatriques ont été implantés pour la première fois dans un hôpital général sur ce département à Robert Ballanger (Aulnay-sous-Bois) dans les années 1980 et  que l’hôpital (psychiatrique) Clermont de l’Oise a été le premier dans les années 1990 à recruter des médecins somaticiens.

Le Dr Wanda Yekhlef, médecin somaticien EPS Ville-Evrard, ajoute que c’est le VIH qui, dans les années 1980, a révélé la nécessité d’intégrer les deux types de prise en charge. En 2008, la HAS a donné des recommandations pour la prise en charge somatique des patients psychiatriques, que le dernier SROS vise à appliquer. La dernière recommandation HAS parue en juin 2015 répertorie notamment les comorbidités somatiques et psychiatriques. Celles-ci se doublent d’un manque de consultations somatiques, lié à des réticences de la part des patients et des professionnels, mais aussi à une coordination institutionnelle insuffisante, que la charte « Médecine générale et psychiatrie de secteur » (mars 2014) cherche à améliorer. Six sites pilotes ont été choisis pour expérimenter son programme en huit points, qui inclut l’identification d’un médecin traitant et sa coopération avec le secteur psychiatrique. 

Responsable d’un site pilote celui du secteur 93 G13 qui dessert les villes de Bobigny-Pantin, le Dr Isa Linares, psychiatre, EPS Ville-Evrard présente les résultats de la première enquête menée auprès de 84 médecins, dont 72 généralistes, 1 somaticien, 2 psychologues libéraux et 9 psychiatres de secteur. Le taux de réponse au questionnaire a été de 25 % (contre 20 % au plan national). La coopération entre généralistes et psychiatres s’avère inexistante dans 55 % des cas. Elle s’est développée dans 30 % des cas, principalement alors par courrier remis au patient. La communication téléphonique a été jugée difficile dans 70 % des cas,  et utile dans 90 % des cas. Le partage des informations a été jugé insatisfaisant pour 50 % des hospitalisations programmées et pour 65 % des hospitalisations d’urgence, sorties d’hospitalisation et soins ambulatoires. L’identification des médecins traitants et référents psychiatriques est pourtant bonne dans 85 % des cas. La participation à la mise en route d’un traitement psychiatrique n’est fréquente que dans 40 % des cas. La surveillance des comorbidités n’est systématique que dans 30 % des cas. Le suivi médical conjoint est jugé satisfaisant dans 40 % des cas pour les traitements somatiques ; dans 35 % des cas pour les traitements psychiatriques ; et dans 15 % des cas dans les situations de crise. 

Le Dr George Henri Melenotte, président de l’association nationale des microstructures, Strasbourg, présente le dispositif des microstructures médicales, qui consiste à réunir dans un même cabinet un médecin généraliste, un psychologue et un travailleur social, afin de rendre possibles des suivis coordonnés durables. Particulièrement utiles pour les personnes en situation de grande précarité, qui tendent à s’isoler, et que les travailleurs sociaux doivent aider à contacter les services médicaux, les microstructures permettent également aux médecins généralistes de se concentrer sur leur cœur de métier. Un réseau national des microstructures assure leur coordination, leur développement, mais aussi le recueil des données, notamment concernant les usagers de drogues dans les zones périurbaines. Des recherches cliniques sont ainsi rendues possibles. Une étude socio-économique publiée en 2016 a notamment montré que l’accès au soin était grandement facilité par ces microstructures.

En réponse à Isabelle Le Peuc’h, qui indique que les psychologues sont souvent en recherche de psychiatres auxquels se référer et vers lesquels envoyer les patients, le Dr Isa Linares confirme que le nombre de psychiatres est devenu largement insuffisant. Le Dr Dominique Blondel, médecin représentant du conseil de l’ordre au conseil de surveillance de l’EPS Ville-Evrard, précise que toutes les spécialités en France sont en réalité touchées par une réduction des effectifs, et que les médecins généralistes le sont particulièrement. En Seine-Saint-Denis, la situation devient dramatique, avec 80 médecins généralistes pour 100 000 habitants. Le Dr George Henri Melenotte souligne la nécessité de « ré-enchanter » la médecine, ce que permettent les microstructures, en favorisant la collaboration entre spécialistes.

Floriane Billouet, chef de service du SAMSAH -SAVS COALLIA, Sevran, explique que les SAMSAH sont des services pluridisciplinaires d’aide à la réinsertion médico-sociale pour les adultes en situation de handicap. Ils sont encadrés légalement et financés par l’ARS et le conseil départemental. La Seine-Saint-Denis compte sept SAMSAH dédiés chacun à un type de handicap. La première difficulté pour les équipes est souvent d’établir un lien de confiance avec le patient, sur la base duquel il pourra accepter les suivis réguliers, médicaux et administratifs, qui lui seront proposés. L’aide, voire la médiation, des familles est souvent utile à cet égard.

Le Dr Samia Tahraoui, médecin généraliste, directeur des services de santé et petite enfance à Dugny, présente le travail d’une annexe située dans le quartier le plus précaire de la ville. La réalisation d’un diagnostic local de santé a permis de bien identifier les besoins spécifiques de la population, que ce soit en termes psychiques ou somatiques. Un lieu unique sert de secrétariat pour l’adressage des patients auprès des médecins et d’un réseau « insertion santé », qui regroupe des psychologues, des art-thérapeutes et des assistants sociaux. Ces acteurs permettent de mieux comprendre les patients pour mieux les prendre en charge : le soin psychique est ainsi souvent indispensable au soin somatique. Travailler en groupe permet également de multiplier les perspectives sur certains patients et éventuellement de se faire relayer par d’autres collègues en cas de difficultés. Des actions plus spécifiques, en direction des jeunes, ou sur les addictions, ont également été mises en place.

Le Dr Malika Touchen, psychiatre, CHI Robert Ballanger (Aulnay-sous-bois, Villepinte), souligne la nécessité pour les acteurs de communiquer pour se faire connaître les uns des autres, et ensuite se coordonner. Le Dr Jordi Molto ajoute que l’information des usagers eux-mêmes permet souvent d’obtenir de grands résultats.

Le Dr Dominique Blondel indique que, d’après la « coupe PATHOS » réalisée en 2013 dans les EHPAD, 52 % des personnes âgées qui y sont prises en charge nécessitent un suivi psychiatrique et/ou psychologique. 51 % d’entre elles souffrent de démence : c’est la deuxième pathologie rencontrée, après l’hypertension artérielle – les deux pathologies étant en réalité intriquées. 43 % souffrent de troubles chroniques du comportement, et 40 % sont identifiées dépressives.

Pour les troubles comportementaux, les thérapies préventives (stimulation sensorielle, adaptation environnementale, par l’art-thérapie, par exemple) sont souvent efficaces. Les thérapies fonctionnelles sont également essentielles pour stimuler l’activité et maintenir un sens de l’orientation et de l’équilibre qui permettent, notamment, de prévenir les chutes. Si le traitement médical devient nécessaire, c’est souvent parce que ces prises en charge ne sont pas assurées et que le patient manque de lien social. Dans le cadre des troubles cognitifs modérés (MMS supérieur à 10), les thérapies cognitives deviennent adaptées.

A partir de 85 ans toutefois, une dépendance légère apparaît de manière très normale. A mesure qu’elle s’aggrave, le traitement médical devient indispensable. En ville notamment, les patients âgés perdent progressivement en autonomie. L’anosognosie est très fréquente. Les signes les plus précoces en sont la dépression, l’anxiété, l’apathie, le retrait social. Ils sont alors traités par des psychotropes (antidépresseurs notamment, et parfois neuroleptiques). Toutefois, selon la HAS, les antipsychotiques augmentent les risques de décès et d’AVC. Leur usage est fortement déconseillé pour la maladie d’Alzheimer ou la maladie à corps de Lewy.

 

Table ronde - Mieux dans son corps, mieux dans sa tête

Cristiane Zachariou, coordinatrice du conseil local en santé mentale de Pavillons-sous- Bois ouvre la table ronde.

Bruno Leredde, cadre socio-éducatif, présente le service des sports de l’EPS de Ville-Evrard, où il travaille avec Estelle Belhassen et un infirmier à 40 %. Service ouvert en 1963 par un ergothérapeute pour tous les patients  de l’établissement avec des équipements sur le site de Neuilly-sur-Marne,  des activités sportives diversifiées (sports collectifs, escalade, boxe, etc.)  et  des correspondants dans toutes  les équipes de secteurs. Davantage fréquentés par les personnes hospitalisées, les équipements le sont aussi après l’hospitalisation par celles qui peinent à s’intégrer dans des clubs en ville. Par ailleurs, des séjours thérapeutiques (de neige, de randonnée, ou multisports) sont également organisés, avec pour condition une participation des patients aux activités toute la journée, ce qui représente souvent pour eux un défi. 

Christelle Flouron, infirmière EPS Ville-Evrard et Estelle Belhassen, éducatrice sportive, EPS Ville-Evrard, rendent compte des difficultés rencontrées pour faire participer les patientes aux activités sportives et du succès d’une initiative portée par l’hôpital de jour de Noisy-le-Grand de constitution d’un équipage féminin pour une compétition réunissant quinze établissements hospitaliers. Les patientes étaient toutes psychotiques stabilisées. Mobilisées sur ce projet dès son lancement, elles ont participé à  toutes les étapes de sa mise en œuvre : création de logo et mascotte, démarchage pour les parrainages, recherche de soutiens financiers, participation à des formations, rédaction d’un journal de bord.  Elles ont pu se dynamiser, rompre leur isolement et travailler sur leurs craintes. La communication sur Facebook a même permis à des patientes de reprendre contact avec leurs familles, qui ont posté des messages d’encouragement. 

Martine Dalet, inspectrice, délégation territoriale de l’agence régionale de santé rappelle que l’activité physique est un enjeu majeur de santé publique : elle fait l’objet de nombreux plans (nutrition santé, obésité, prévention par l’activité sportive) et peut maintenant être prescrite. L’ARS Ile-de-France est très impliquée dans la lutte contre la sédentarité, qui est la quatrième cause de décès dans le monde, et la cause principale du diabète et des cancers du sein ou du colon. Les Français pratiquent aujourd'hui moins d’une heure d’activité physique par jour, contre sept heures en 1900: Or, l’activité physique accroît également la santé mentale. Une étude de l’INSERM de 2008 la préconise dans tous les cas de dépression. Elle améliore l’estime de soi, la qualité de vie et l’intégration sociale. En lien avec le CDOS, l’ARS soutient les villes et associations du département dans le développement des projets sportifs à destination des personnes en souffrance psychique, et notamment des personnes âgées. 

Damien Richard, coordinateur départemental sport santé, Comité départemental olympique et sportif de Seine-Saint-Denis, rappelle que l’activité physique doit être pratiquée régulièrement pour avoir des effets sur la santé. Certains clubs de Seine-Saint-Denis sont déjà bien structurés autour de cette thématique. Un éducateur sportif est éducateur avant d’être sportif et est attentif au langage du corps. Cristiane Zachariou souligne l’opérationnalité du concept de promotion de la santé pour rendre la pratique sportive compatible avec la reconnaissance des spécificités des patients. 

Alice Malcuit, chef de service SAMSAH de l’Oranger AEDE (Le Bourget) et Jean-Michel Turlik, directeur territorial AEDE (Le Bourget, Drancy, Villeparisis) expliquent qu’accompagner certains malades à la pratique sportive est souvent pour les équipes du SAMSAH un bon moyen d’établir avec eux un premier lien de confiance. Elle permet par exemple à certains patients de réaliser qu’un suivi psychiatrique n’implique pas nécessairement une hospitalisation forcée. Le comportement sportif des patients est également un bon indicateur de leurs capacités à suivre des règles, à supporter le bruit, la foule, etc. Le SAMSAH propose également des activités diverses (cinéma, musée, ballade, découverte de la langue française, etc.) qui favorisent l’intégration sociale.

Jean-Michel Turlik présente également la fédération française de sport adapté (FFSA), qui soutient depuis 2009 l’accès au sport pour les personnes en situation de handicap mental ou psychique. Elle se décline en ligues régionales et comités départementaux, et travaille avec des associations sportives et clubs ordinaires sensibilisés à l’accueil des personnes handicapées. Des référents régionaux peuvent être contactés. Une commission handicap psychique permet d’échanger sur les problèmes rencontrés et les actions à développer. Des conférences débats, des journées d’étude, etc., sont organisées. Les établissements médico-sociaux portent aujourd'hui des « projets personnalisés de soin », des « projets associatifs » et des « projets d’établissement », auxquels il serait bon d’inclure l’accès au sport : la FFSA, qui propose notamment des formations à l’encadrement du sport adapté, se tient disponible comme partenaire dans ce cadre.

Alexandre Pecqueux, conseiller technique fédédral au comité départemental de sport adapté de Seine-Saint-Denis, y coordonne les activités sportives des personnes atteintes de déficiences intellectuelles ou de troubles psychiques. Il organise ainsi des compétitions, des journées de découverte, d’activité motrice (en lien avec la fédération française de randonnée), etc. Des projets individuels sportifs visent également à rendre les personnes actrices de leurs choix de pratiques sportives. La pratique sportive permet déjà de sortir de chez soi. Elle suscite l’envie de faire et de partager ; développe la citoyenneté, la vie sociale et le mieux-être. Le comité départemental souhaite également recenser et évaluer les actions entreprises, puis communiquer à leur sujet. Il attribue enfin aux établissements médico-sociaux et associations des licences collectives (et non nominatives) de pratique du sport pour faciliter les inscriptions. 

Un intervenant de la salle suggère que la notion d’« activité de plein air » pourrait être plus attractive pour certaines personnes que celle de sport, qui évoque l’idée de compétition ou d’éducation. Estelle Belhassen acquiesce. Toutes les activités proposées par l’EPS Ville-Evrard (la gym douce ; la randonnée ; ...) ne convoquent pas la compétition. Brigitte Delphis rappelle également qu’une licence sportive suppose un certificat médical, ce qui peut dissuader les patients. Là aussi, l’accompagnement (par les SAMSAH, par exemple) est essentiel.

Le Dr François Lhuissier, médecin en réadaptation physique aux hôpitaux universitaires de la Seine-Saint Denis (APHP - Jean Verdier/Avicenne) et professeur à Paris 13, rappelle que la médecine du sport reste de la médecine. Généralement, la prise en charge comprend une prescription. « L’exercice physique est un médicament », disent les Américains : c’est le seul qui agisse à la fois sur le psychique et le physique. Les études scientifiques montrent l’importance des bénéfices somatiques de la pratique sportive pour les personnes souffrant de troubles psychiques, qui sont souvent plus sédentaires. Elle améliore également l’estime de soi, diminue le stress, et accroît le lien social, notamment lorsque les patients peuvent accéder à des associations sportives ordinaires. De ce point de vue, le recensement effectué par le CDOS permettra de savoir à qui adresser les patients. Sur ce plan, les établissements de santé mentale sont en réalité très en avance sur les établissements de santé physique. Enfin, comme l’a montré Alice Malcuit, la pratique sportive permet une meilleure acceptation du traitement médicamenteux. 

Contributions

Texte : Ubiqus pour l’EPS Ville-Evrard, mars 2016,
et Jocelyne Chatron
Vidéo : Cinéplume pour l'EPS Ville-Evrard


Création : 01.07.2016
Mise à jour : 14.07.2016

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