Ce que la culture apporte aux psychotiques

Le 17 janvier 2014, la chapelle de l’hôpital de Ville-Evrard accueillait une nouvelle « Journée de l’Ecole de Ville-Evrard (EVE) ». Près de 150 professionnels venus de France, de Belgique, d’Italie, du Brésil, ont participé à un débat de haute tenue portant sur l’examen d’une question controversée : « ce que la culture apporte aux psychotiques ». Morceaux choisis.

Pour introduire le débat dont Pierre-Henri Castel, psychanalyste, directeur de recherche au CNRS a rédigé l’argument (cf. encadré 1 ci-contre), Jean-Jacques Tyszler, psychiatre-psychanalyste au pôle G10 et modérateur de la journée a déclaré : « la part que nous accordons à la culture dans les structures cliniques est un thème très connu en psychiatrie mais souvent mal parlé et sujet à la controverse. Certains considèrent que lorsque je dis « schizophrénie paranoïde » je parle de la même maladie, du même patient et de la même structure d’Honolulu à Paris. Dans cette conception faussement universaliste, l’histoire des patients, leur culture et leur langue n’ont pas beaucoup d’importance. A l’inverse beaucoup ont introduit une forme de relativisme dans la clinique. Ils ont fait valoir qu’il était très difficile d’interpréter tel ou tel symptôme ou syndrome sans la référence de culture, et que la prise en charge elle-même - le transfert - devait être en quelque sorte colorée de cette culture-là. Ce débat de psychiatres, tout aussi présent à l’étranger et notamment en Afrique, pose des questions très vastes pour l’esprit ».

Possession et psychose : ce que nous apprennent l’ethnopsychiatrie et la «psychopathologie» africaines

Pour explorer la relation entre possession et psychose sur le continent africain, Olivier Douville, maître de conférences en psychopathologie et psychanalyste (pôle G10) a pris appui sur plusieurs cas cliniques rapportés par la littérature et sur ses expériences de travail dans les hôpitaux psychiatriques de Dakar (Sénégal), de Niamey (Niger) et de Cotonou (Bénin).

Après avoir souligné que la post-ethnopsychiatrie a surtout fondé sa réputation sur les patients africains parce qu’il y a « un chatoiement de la culture de la possession qui attire et fascine », il a indiqué, en témoignant de son propre vécu, que ce que demandaient en réalité les patients et familles africaines qui se rendaient dans les hôpitaux, c’était « de faire du tiers entre eux et les sorciers traditionnels ». 

Evoquant le cas, dans les années 70, des « petits enfants de Bouaké » tous atteints de dépression après la réussite - qui aurait dû être joyeuse - à l’équivalent de leur BEPC, il a suggéré que la question de la sorcellerie était étroitement liée à celle de la culture orale « ces enfants avaient l’impression d’avoir porté atteinte au savoir initiatique transmis par la culture orale. Ils nous rappelaient que le savoir, c’est quelque chose qui s’appuie dans un discours. En réussissant leur examen, ces enfants avaient détruit le discours qui réglait le rapport à la jouissance dans leur monde culturel, parce que le changement dans leur rapport au savoir n’avait pas été fait par les autorités coutumières.». Et de conclure sur ce cas : « nous avons cette impatience tout à fait compréhensible à considérer que le nec plus ultra d’une culture c’est ce qu’elle peut raconter comme mythe et comme technique thérapeutique. Peut-être faut-il prendre en considération le fait que nous sommes en face de patients qui ont un fond de culture orale et pour qui l’acquisition de l’écriture a représenté quelque chose ».

Analysant ensuite des cas de psychoses désignées comme « puerpérales » dans les années 70, Olivier Douville a évoqué la sorcellerie comme « l’inverse du discours de l’alliance et de la dette », laquelle fait régulation dans les sociétés où l’écriture n’est pas universellement répandue. « Mais un inverse qui en ravive les trames et les couleurs » en tant que l’attaque sorcière agit à la fois contre et avec la dette comme réponse à un monde en chambardement : « l’alliance et la dette, que l’on considère comme deux principes antagonistes, fonctionnent un peu comme les principes que Freud avait établis pour pulsion de vie et pulsion de mort : non pas l’une comme ennemie de l‘autre, mais pulsion de vie travaillant avec et contre pulsion de mort. Chaque procédure de guérison d’une attaque sorcière lorsqu’elle va être explicitée, étalée et symbolisée réaffirme donc la nécessité de dire les dettes ».

Pour finir, Oliver Douville a lancé un appel à la prudence : « il faut être attentif au fait que nous n’avons plus affaire à des sujets intégralement réalisés dans et par la culture traditionnelle. Beaucoup de patients africains viennent chercher ce qui, dans leur culture, a représenté des points de rupture et des points de passage. Mais il s’agit là davantage du paradigme des cultures de l’exil que du paradigme de l’ethnopsychiatrie ». Une injonction sur laquelle a rebondi Jean-Jacques Tyszler en commentant l’exposé : « Nous touchons à un point essentiel de l’apport de la psychanalyse : ce que Lacan appelle après Freud la division du sujet. Le sujet est divisé, quels que soient ses traits d’identification. Cela pose un problème d’écoute car nous entendons des sujets qui sont dans une unité du corps plurielle et dans une identité à plusieurs étages. Il faut faire très attention à ne pas utiliser les catégories de la psychiatrie classique face à des patients qui sont dans des régimes de rationalité différents de l’identité ».

Réflexions à partir d’un cas de la présentation de malades d’EVE

Pierre Henri Castel a ensuite analysé un cas de la présentation de malades d’EVE : celui d’un patient de père japonais et de mère française, séparés dans son enfance, dont le « diagnostic de schizophrénie paranoïde se compliquait dès lors qu’était reconnue l’ingéniosité avec laquelle le patient avait su prendre appui sur une autre culture et une autre langue que celle (française) de sa naissance ». 

Ce patient SDF à Paris, libre et extravagant, appartenant à une dynastie intellectuelle, avait attiré l’attention sur lui ayant été l’objet d’un projet de documentaire intitulé de « roi clochard ». Il avait abandonné sa première fille, choisi la clochardisation et, ayant renoncé à tout, se présentait comme un « Saint homme qui donnait des leçons de vie ». Pierre Henri Castel a noté d’emblée « devant ce type de situation, nous sommes confrontés a deux tentations qui sont des impasses : le psychiatriser comme les autres, ou l’ethnopsychiatriser ; c’est-à-dire imaginer une thérapeutique qui l’inscrirait dans sa culture au prétexte d’une idéologie de l’incomparabilité des Japonais au reste des êtres humains ».

Au lieu de considérer que tout ce qu’avait raconté le malade n’était qu’un matériel imaginaire, l’équipe thérapeutique a choisi de continuer à « s’entre-tenir » avec lui. Elle a choisi de lui laisser le jeu du détissage et du retissage des fils, et de s’instruire de ce jeu. « nous avons crédité ce que dit le patient d’un savoir qui met en cause ce que nous croyons savoir un peu trop vite de ce que sont l’Imaginaire, le Symbolique et le Réel ».

Rejoignant l’analyse d’Olivier Douville, Pierre Henri Castel a souligné « il est pour nous énigmatique de comprendre comment fonctionnent des systèmes symboliques que des sujets traversés par la collision frontale avec l’Occident ont incorporés intérieurement. La double ou triple appartenance indique en pointillé ces lieux de déchirure qui amènent des patients à la folie et leur donnent en même temps les ressources leur permettant de supporter des pertes d’objet, des deuils, des crises. Elle est à la fois la catastrophe du sujet mais aussi la possibilité pour lui de renouer quelque chose et d’avoir paradoxalement dans certaines conditions un discours et une parole éthiques ».

Il a conclu « nous devons nous garder de la croyance absurde que rendre un patient psychotique à sa culture d’origine serait en soi thérapeutique. Bien au contraire. Si le patient est venu s’étayer sur un bord français de sa culture, il faut le créditer du fait qu’il trouvait là quelque chose de l’ordre d’une solution possible. S’il s’étaye sur des bords japonais de sa culture, c’est aussi parce que cela lui permet de ne pas être n’importe quel clochard, n’importe quel schizophrène paranoïde, et de faire consister une parole. Il faudrait, au lieu de généralités ethnopsychiatriques, pouvoir apprécier au cas par cas les opportunités pour qu’un diagnostic funeste - celui de la schizophrénie paranoïaque - n’empêche pas un certain jeu, une certaine élaboration, voire une certaine parole ». Et d’ajouter : « nous négligeons que l’imaginaire, très souvent dévalorisé, peut dans d’autres configurations extrêmement subtiles et surprenantes pour nous, offrir une autre consistance sur laquelle nous pouvons légitimement nous appuyer sans la disqualifier. La question se pose alors d’apprendre comment nous servir de ces catégories en acceptant qu’il y a une part d’imaginaire dans leur usage même ».

En synthèse, Jean-Jacques Tyszler  a noté « cette proposition reprend celle, ancienne et toujours surprenante, de Freud : « pourquoi le délire est tentative de guérison ». Dans les deux exposés nous sentons la nécessité de solliciter à nouveau les réponses de l’Imaginaire. Les patients nous font revisiter les catégories elles-mêmes. Il y a chez Lacan lui-même (séminaire 3), une re-visitation du grand paradigme structuraliste lorsqu’il note : « je vous ai dit que tout était lié à la forclusion du nom-du-père. Néanmoins l’expérience de travail m’a appris qu’il faudrait peut-être revisiter la hiérarchie induite des catégories Symbolique et Imaginaire ». La difficulté, c’est qu’il n’est pas certain que nous ayons la capacité mentale à sortir de ce monomorphisme. Ce sont les patients qui nous y obligent. Et lorsque que je les interroge, je m’aperçois qu’au bout d’un temps, je ne peux pas les suivre aussi loin dans les liens qu’ils font entre imaginaire et symbolique et réel. Cela nous oblige à nous cultiver. A accepter certaines dimensions anthropologiques, historiques, culturelles mises au service non pas d’un nouveau savoir clos mais de ce que le patient lui-même est en train d’essayer d’inventer, en poursuivant sa réponse processuelle ».

Table ronde

Au cours de la table ronde qui a suivi, Alain Bellet, psychologue-psychanalyste (pôle G10), a présenté une synthèse des questions élémentaires que pose, aux plans pratique et théorico-clinique, le rapport de la culture à la psychose et de l’usage qui en est fait. Elles sont au nombre de trois : « quels risques à se référer à la culture dans la prise en charge des psychoses ? », « quels outils employer ? », « qu’est-ce que la référence à la culture apporte au clinicien ? ». Pour sa part, Bernard Vandermersch, psychiatre-psychanalyste (pôle G 10), a commenté les interventions de la matinée, revenant sur différents thèmes : la définition de la culture, l’incidence de l’arrivée généralisée du texte, la différence entre « le souci éthique de dignité d’un patient et la responsabilité subjective à l’égard du sexuel », l’acceptation de la féminisation, la nécessité de ne pas considérer d’emblée que « les hallucinations sont le point de départ pathologique d’une structure psychotique, s’agissant de patients africains ou antillais ou haïtiens ». Jean-Jacques Tyzsler a conclu en formulant cet enjeu : « nous ne voulons pas fétichiser un structuralisme mal dialectisé, mais garder une force dialectique : accepter de recevoir du vivant, de l’invention, de l’hétérogène, du changement, du fracas. Mais, c’est là que nous sommes collectivement le plus difficultueux ».

La sorcellerie entre culture et délire

C’est Pierre Marchal, docteur en philosophie, professeur émérite de l’université catholique de Louvain et psychanalyste, membre de l’Association freudienne de Belgique et de l’Association Lacanienne Internationale (A.L.I) qui a ouvert les exposés de l’après-midi. Engagé depuis 2009 dans un travail soutenu avec les établissements psychiatriques de Cotonou (Bénin), il s’exprimait sur la question du statut de la sorcellerie entre culture et délire. « Cette question ne cesse de se poser dans les sociétés encore traditionnelles mais qui subissent le choc de la modernité » a-t-il observé pour introduire le sujet poursuivant : « des sociétés où des sujets continuent à se référer au discours traditionnel de la sorcellerie, mais se trouvent confrontés à la perplexité des psychiatres et des psychothérapeutes, formés le plus souvent en Europe à la psychopathologie psychiatrique et au psychanalytique moderne ». 

Au terme des réflexions qu’il a exposées, il a formulé trois hypothèses conclusives. Hypothèse 1 : « le psychotique ne me parait pas pouvoir s’inscrire dans la culture dans laquelle il débat. Mais cette impossibilité est de structure et non de conjoncture, qu’elle soit de naissance ou d’exil. Il est, d’une certaine manière, condamné à inventer sa propre culture qui ne peut relever que de son « idiotie » au sens étymologique du terme (ιδιος = propre). Mais cette radicale originalité qui parfois confine au génie…le rejette dans une solitude radicale où… le rapport social reste toujours problématique. D’où l’importance de la dimension transférentielle dans l’accompagnement des sujets psychotiques ».

Hypothèse 2 : « il ressort de ce non rapport du psychotique à la culture que les appuis qu’un tel sujet peut éventuellement trouver dans une culture – la sienne ou une autre – ne peuvent être considérés comme des outils thérapeutiques. L’utilisation de références culturelles venues d’ailleurs… reviendrait à méconnaitre la dimension transférentielle par le recours à des éléments culturels qui, s’ils ne sont plus opérants dans le contexte social donné, ne peuvent être que délirants ». 

Hypothèse 3 : « reste la question de savoir comment penser notre intervention auprès de tels patients… Il nous faut nous garder du risque de les ré-enfermer dans une sorte d’étrangeté psychopathologique, tout en sachant par ailleurs que cette étrangeté ne pourra sans doute pas être entièrement comprise…C’est à ce risque que nous avons à nous confronter pour tenter d’inventer, avec le patient, une solution toujours provisoire qui ne pourra pas faire l’économie de la dimension du transfert ».

Psychose et culture chez l’enfant

Hervé Bentata, psychiatre, psychanalyste, chef du service pédopsychiatrie du centre hospitalier de Saint-Denis (pôle I01), a ensuite parlé de l’impact du multiculturel sur les enfants psychotiques. 

S’appuyant sur son expérience de praticien, il a prévenu « il est essentiel de ne pas culturaliser la relation avec les jeunes, de ne pas leur prêter une culture dont ils se revendiquent parfois dans leurs difficultés d’identification, mais qui n’est qu’imaginaire ». Il en a précisé les deux raisons : « leurs références culturelles sont toutes matinées de culture occidentale. Le travail de l’analyste est de partir de ce qui se dit et non de plaquer à l’autre des références culturelles qui enferment le sujet, comme ont tendance à le faire certains courants ethnopsychiatriques », ajoutant que les seules références culturelles qu’il utilisait étaient celles recueillies au cours de ses voyages.

Hervé Bentata a ensuite évoqué une expérience malheureuse de jeune praticien. Le cas de l’unique patient qu’il n’ait jamais envoyé en consultation d’ethnopsychiatrie : un enfant de 8 ans, dont la famille avait vécu cette consultation comme une agression raciste. 

Se référant ensuite à l’histoire des psychoses de l’enfant, il a rappelé le sort que leur avait réservé la culture nord-américaine : leur négation au profit du syndrome du spectre autistique : « la psychose est un concept européen du 19è siècle. Elle n’a pas résisté à l’american way of life ». Il a fait la distinction entre la psychose précoce de l’enfant qu’on appelle « autisme infantile » et dont les « enfants sauvages » étaient probablement atteints, et les psychoses de l’enfant et de l’adolescent, proches de celle de l’adulte sans les hallucinations, ces dernières apparaissant plus tard.

« L’autisme » a-t-il analysé « traverse les cultures et les origines sociales. Toutefois, les études montrent que les enfants d’origine africaine sont surreprésentés dans les enfants autistes, comme l’étaient il y a 20 ans les enfants d’origine maghrébine. Une migration récente me paraît donc constituer un facteur favorisant pour qu’une mère ait un enfant autiste. Etant donné que c‘est souvent le premier enfant né en France qui est atteint, il semble que des facteurs culturels jouent, au moins en partie, du fait du chamboulement des repères auxquels ces mères sont confrontées. La famille et la mère de la mère ne portent plus les moments délicats du premier maternage. Il n’y a pas de voisines du pays pour entourer, conseiller, transmettre…Je suis toujours étonné dans beaucoup de ces familles de l’invisibilité de ces enfants pour leur mère ». 

La psychose de l’enfant serait un mode évolutif de l’autisme infantile précoce dont les troubles initiaux sont passés inaperçus. D’un point de vue psychanalytique, elle se distingue de l’autisme en cela que « la psychose est une structure psychique, quelque chose de constitué, et qu‘on repère facilement dans la phase de séparation où l’enfant reste dans le signe sans avoir l’usage du signifiant, tandis que l’autisme serait plutôt du côté de l’a-structure ». Le docteur Bentata a donc conclu : « à partir de là, la psychose de l’enfant ne comprend pas une dimension culturelle au-delà des aspects concernant les mères migrantes. Il en va de même des psychoses de l’adolescent ».

Délire partagé, délire singulier

Pierre-Yves Gaudard, psychanalyste, maître de conférences en anthropologie à l’université Paris V Descartes et membre du groupe «Autres et outre-cultures » de l’école pratique des hautes études en psychopathologies (EPhEP), a introduit son exposé sur la question « délire partagé, délire singulier » en dégageant « trois universaux qui sont indépendants de la culture et du lieu où l’on peut repérer les délires. Il n’existe pas de société humaine » a-t-il dit, « 1. sans un langage fondé sur la double articulation permettant la combinaison des phonèmes et des morphèmes. 2. sans une prohibition de l’inceste, c’est-à-dire sans la mise en place d’un dispositif d’empêchement du fantasme d’auto-engendrement ou amputation de la jouissance. 3. sans phallus c’est-à-dire sans art ». 

Il a ensuite définit la culture comme un « délire partagé » et aussi « la mise en place d’un refoulement collectif par le biais de signifiants qui insistent et d’autres signifiants qui sont rejetés », la psychose étant quant à elle un « délire singulier ». 

Puis, il a invité l’assistance à faire une différence fondamentale entre les sociétés orales du primat du visuel, c’est-à-dire de l’imaginaire, et les sociétés de l’écriture où le visuel est couplé avec le sonore. « Dans les sociétés orales, le nouage borroméen ne serait pas RSI – Réel, Symbolique, Imaginaire - avec lequel nous sommes habitués à travailler, mais Réel, Imaginaire, Symbolique. Dans ces sociétés du primat du visuel on pourrait dire que l’instance phallique, le UN qui permet de parler, est efficace, présent, mais que néanmoins il n’est pas repéré comme tel ».

Il a conclu : « le psychotique, c’est celui qui ne bénéficie pas du délire partagé et du refoulement. Celui qui est pris dans une singularité où il doit faire sans le refoulement. La réponse à la question : « qu’apporte la culture au psychotique ? », est donc pas grand-chose parce qu’il ne peut pas y participer ». Et d’ajouter « en revanche, une bonne connaissance de la culture est tout à fait importante pour repérer ce qui est délire et ce qui ne l’est pas. Néanmoins, la démarche ethnopsychiatrique qui consiste à dire on ne peut comprendre la pathologie d’un individu que si on le renvoie à sa culture, est un tel relativisme qu’elle frise une certaine forme de racisme ».

Toutes les interventions de cette journée, consacrée à la relation entre la psychose et la culture, ont accordé une place centrale à l’imaginaire qui évoque la question de la consistance du sujet. Elle a ouvert de nombreux questionnements nouveaux à mettre au travail. Le docteur Xavier Lallart, psychiatre-chef du pôle G10, co-fondateur de l’association EVE (cf . encadré ci-contre) a annoncé une seconde journée de réflexions et d’échanges sur le même thème en mai 2014.