Comment associer culture, croyance et soins ?

Initialement linguiste, Christine Théodore est également anthropologue, psychologue, psychanalyste, responsable clinique de l’UDIE experte auprès de la cour d’appel de Paris, unité d’ethnopsychiatrie, pôle Cristales, située à Ville-Evrard. Dans la langue comme dans les objets, des questions de représentations et des questions relationnelles se posent. Un entretien d’ethnopsychiatrie ou clinique est aussi relationnel, car parler est une performance. En situation clinique avec un sans-papiers sans français, le clinicien se trouve une position haute et le migrant n’a pas de nombreuses choses à sa disposition, ce qui pose le contexte de l’interaction. 

Les questions interculturelles soulèvent la question de la place du langage. La nature des relations, dans certaines modalités thérapeutiques, diffère. 

Lévi-Strauss identifie des intelligences et des sciences dans tous les groupes culturels, ainsi que des sagesses, des systèmes de pensée fournis par la langue. Ces pratiques ont parfois été stigmatisées par la traduction par le mot « magie ». La langue a ainsi les moyens de faire de la politique. L’unification des pays a souvent été réalisée par l’élimination des croyances locales et des langues locales, identifiées comme dialectes ou patois méprisés. 

Interrogée sur l’articulation de l’anthropologie dans la prise en charge des patients dans les services, Christine Théodore répond que le référentiel métier de chacun doit constamment être interrogé. Les infirmiers doivent regarder la manière dont les mères s’occupent de leurs enfants, par exemple, pour comprendre les fonctionnements propres. Les piluliers reposent ainsi sur l’idée que la journée est rythmée par les trois repas quotidiens, alors que la journée des musulmans est davantage rythmée par les cinq prières. S’il convient d’aborder le sujet de la diététique, par exemple, il convient de s’interroger sur la manière de manger. Les connaissances pragmatiques sur la nourriture et les médicaments permettent de donner du sens. Les infirmières se décentrent alors des protocoles appris. 

Les différents mondes peuvent co-fonctionner, sans avoir nécessairement à en choisir un. L’introduction d’un objet relevant d’un autre référentiel ne nuit pas forcément au soin. 

L’altérité s’entend entre tous les humains : entre un homme et une femme, entre un jeune et une personne âgée… Le monde doit tenir avec toutes les différences. Le personnel soignant doit donc proposer un monde où les différentes catégories peuvent être représentées et la langue véhicule ces catégories. 

S’interrogeant sur la place de l’interprète dans les entretiens, Christine Théodore indique que le traducteur n’est pas celui qui sait : il est un outil, plus ou moins adapté. Il s’introduit dans un entretien clinique et sait des choses s’il est de la même origine que le patient, sans forcément les avoir analysées puisque tous les traducteurs ne sont pas des médiateurs culturels. Certaines interprétations des traducteurs peuvent être valables, d’autres pas. Certains prennent toute la place et ne laissent plus de place à la consultation. Le traducteur, confronté à des situations très dures, n’est pas protégé. Lorsqu’un collègue intervient pour traduire les propos d’un patient, il peut s’exposer à des problèmes d’identification. Cette pratique est envisageable au cas par cas, à condition de réfléchir à cette posture, puisqu’elle induit des risques et produit des effets sur le fonctionnement institutionnel. 

Dimitri Nicolle considère que l’interprétariat requiert une formation, même pour une personne bilingue. Les interprètes professionnels sont rarement formés à l’environnement psychiatrique. La relation aux patients est impactée lorsque l’infirmier joue le rôle de l’interprète, puisqu’il connaît déjà le patient, mais aussi parce qu’il reste ensuite en relation avec le patient, contrairement à l’interprète extérieur à l’institution. Une liste des soignants parlant la langue peut être constituée, mais l’accès des patients à un interprète constitue un droit qui doit être respecté autant que possible. 

Christine Théodore préfère que les interprètes attendent l’entretien dans une salle particulière, pour éviter que l’entretien ne débute en dehors de la présence du soignant. 

Comment savoir si l’interprète dit la vérité ? Au-delà du fait qu’un anthropologue a un savoir global sur les interactions, un interprète a l’obligation de tout traduire, y compris les insultes. Lorsqu’il traduit, un professionnel doit savoir qu’il est en lien avec le service et non avec le patient. 

Le service d’ethnopsychiatrie prend en charge des patients, mais est surtout à disposition des services. Christine Théodore intervient ainsi dans les quinze jours dans les services qui la contactent, l’objectif était de transmettre des compétences. 

Une équipe multiculturelle détient un savoir qui permet de comprendre certains comportements. 

Soucieux d’illustrer les questionnements quotidiens des professionnels, Dimitri Nicolle, psychologue clinicien, pôle 93G10, présente le cas d’une patiente toujours suivie à Ville-Evrard. 

Après avoir présenté les informations disponibles sur la patiente, Dimitri Nicolle s’appuie sur le Manuel de psychiatrie d’Henri Ey pour présenter la situation psychiatrique de la patiente, diagnostiquée comme schizophrénique. Henri Ey définit la schizophrénie comme une impuissance à vivre dans un monde réel et à une fuite vers un monde irréel, avec deux axes : la désagrégation de la vie psychique (traits négatifs, syndrome de dissociation ou vide psychique) et la possibilité pour le sujet d’inventer un monde grâce à la production délirante ou au délire autistique. Ces deux pôles de vide et de rempli sont caractérisés par l’ambivalence, la bizarrerie, l’impénétrabilité et le détachement (ou l’indifférence, ou une présence sans y être). 

Le syndrome de dissociation est caractérisé par cinq éléments : les troubles de la pensée (ou barrages), les troubles du langage (mutisme, néologismes ou erreurs de syntaxe), l’altération du système logique, la désorganisation de la vie affective et la discordance psychomotrice (catatonie, gestes amorcés et interrompus qui restent figés, corps désarticulé, gestes semi-intentionnels ou semi-automatiques). La catatonie est, selon Henri Ey, systématiquement accompagnée d’un contenu onirique ou délirant : le patient est pris dans des rêveries ou dans des délires. Elle peut aussi se caractériser par une opposition forcenée à des demandes qui s’arrête brutalement, ou par des axes absolus, cocasses ou ludiques. Les signes de négativisme sont très répandus chez les patients : refus de la main tendue, du regard, accès de mutisme, fugue, accès de colère. Enfin, Henri Ey note que tous ces comportements paroxystiques définissent la catatonie, mais qu’il existe un comportement de fond : l’inertie, la perte de l’initiative motrice, la pauvreté du mouvement, la raideur. Ces troubles catatoniques réalisent une sorte de momification de l’existence. 

Des études menées sur les différentes formes de la schizophrénie selon les cultures et les pays montrent que les formes se ressemblent, à une exception près : lorsque le mode de vie est rigide et impose des barrières solides aux grandes émotions, telle que la colère, la schizophrénie est beaucoup plus marquée par les formes catatoniques. 

Des consultations d’ethnopsychiatrie peuvent être proposées, avec de la médiation basée sur les objets (livre sur les prénoms, CD de musique chinoise, matériel de calligraphie) qui servent d’alibis pour faire émerger un discours du patient en suscitant du désir et de l’intérêt. Le travail d’élaboration est réalisé en équipes, dans les synthèses cliniques, pour formuler des hypothèses afin d’amener le patient à parler et à décoder derrière les mots.  

Maria Vadon, responsable de l’équipe d’aumônerie, souligne que l’aumônerie catholique accepte les croyants de toutes confessions et les non-croyants, l’aumônerie étant un lieu de rencontre et de partage. En hôpital psychiatrie, la religion peut perturber les patients. La loi de 1905 prévoit la mise en place d’aumôneries dans les hôpitaux, les lycées et les prisons, lieux que les personnes ne peuvent pas quitter. 

La laïcité est respectée à l’hôpital, dans le respect des croyances comme des non-croyants. La charte de la laïcité est ainsi affichée dans chaque pavillon. Les croyants savent ainsi qu’ils peuvent compter sur le soutien de quelqu'un de leur culte. La charte de la personne hospitalisée instaure, dans son article 8, le respect des croyances. 

L’aumônerie exerce son activité dans les locaux mis à disposition par l’hôpital Ville-Evrard. Une petite chapelle a été aménagée dans ces locaux et sert de lieu de vie pour les patients pendant la semaine. La mission de l’aumônerie n’est pas d’abord religieuse, mais de l’ordre de l’accompagnement spirituel et de la recherche de sens, religieux ou non. 

L’aumônerie assure des permanences le mercredi après-midi et des visites lorsque les patients le souhaitent, avec l’autorisation du personnel. Elle ne cherche pas à évangéliser et convertir, mais à valoriser les patients et les encourager dans la démarche de soins, pour les aider à retrouver confiance et répondre aux questions sur la foi. Tous les membres de l’aumônerie sont formés pour intervenir à l’hôpital. 

Les demandes d’interprétation sont formulées lors des admissions, précise Margaret Magnifique, responsable du service des admissions. La loi stipule que le patient doit être capable de formuler ses observations par tous moyens. L’article L.1111-4 prévoit que le patient prend les décisions le concernant et doit formuler un consentement libre et éclairé, même si une exception peut être prévue en psychiatrie. Les personnes non francophones doivent alors pouvoir s’exprimer. Les interprètes doivent traduire l’étrangeté, les attentes, les espérances, voire la violence des patients. L’entretien doit se dérouler dans un climat de confiance. L’absence de traduction peut être ressentie comme une violence, pour le patient, et générer des incompréhensions pour les équipes soignantes. Cette prestation est coûteuse, mais se développe. Le médecin doit préparer l’entretien avec l’interprète pour que ce dernier sache s’il doit utiliser le « je » ou relayer les propos du patient sous la forme « il a dit que ». 

L’interprète assume parfois un autre rôle, en expliquant au patient la manière de prendre un traitement ou en détectant les contradictions imputables aux différences culturelles. La présence d’un interprète est désormais intégrée dans le système de prise en charge. 

Avec le renforcement des droits du patient par la loi du 5 juillet 2011, ce dernier doit être informé de toutes les décisions prises à son sujet et doit pouvoir s’exprimer. La justice vérifie que l’établissement psychiatrique a permis aux personnes admises en soin sans consentement de s’exprimer, la personne se retrouvant privée de sa liberté. Le recours à un interprète est mentionné dans le certificat. En cas d’urgence, les interprètes peuvent intervenir par téléphone. 

En 2015, les principales interventions d’interprète concernent les langues suivantes : 84 en arabe, 260 en bengali, 101 en kabyle, 163 en mandarin, 57 en ourdou, 224 en soninké, 398 en tamoul et 156 en turc. Les interventions sont passées de 614 en 2012 à 1 045 en 2015 et, dans les secteurs enfants, de 461 à 602. Ces séances ont ainsi progressé de 80 % en quatre ans, passant de 1 075 séances à 1 930 entre 2012 et 2015. 

Interrogée sur le coût, Christine Théodore indique que l’ARS finance l’unité d’ethnopsychiatrie, sur des fonds fléchés, tandis que l’hôpital finance les interprètes. Un rapport demande d’imposer aux hôpitaux l’utilisation systématique des interprètes, ce que l’ARS n’a pas voulu assumer, faute de moyens. Une séance d’interprète coûte 130 euros et cette intervention peut parfois éviter des incompréhensions, voire une hospitalisation qui coûte 600 euros par jour. 

Arrivée dans l’unité d’ethnopsychiatrie en 2014, Frédérique Dembele, infirmière unité d’ethnopsychiatrie, pôle Cristales, présente le dispositif de prise en charge mère/bébé. Ces rendez-vous avec les patientes psychotiques, souvent schizophrènes, sont fixés à la demande du médecin habituel. Ce travail débute pendant la grossesse et peut être mené avec des puéricultrices ou des TISF (technicien de l’Intervention Sociale et Familiale). Les infirmières assistent aux consultations d’ethnopsychiatrie qui se déroulent tous les deux mois, pendant plusieurs heures afin de centrer leur travail. Les femmes suivies sont souvent surveillées par la PMI et l’ASE, expertisées par des psychiatres à la demande d’un juge pour enfant. Intervenant aussi au domicile, les infirmières découvrent leur manière de vivre, de cuisiner… Cette présence régulière des infirmières instaure la confiance et crée un lien. Les femmes sont souvent réticentes, à cause de leur maladie ou par peur que leur enfant leur soit retiré. Les infirmières prennent donc le temps d’écoute, de repérage et de rencontre. Ainsi, aborder certains sujets, comme la contraception, peut prendre du temps, mais ce cheminement permet d’obtenir des résultats. Le travail réalisé requiert d’amener l’autre à réfléchir un peu différemment. 

Le travail d’équipe est essentiel et de nombreux interlocuteurs peuvent être sollicités pour monter le projet, avec la patiente, avec l’équipe et en dehors de la structure, au domicile. La distance thérapeutique est nécessaire pour avoir une action efficace. Les mots ne sont pas toujours adaptés, dans une autre langue, et un interprète est parfois nécessaire pour exprimer les nuances. 

L’ethnopsychiatrie est un échange pour éviter que chacun reste uniquement dans sa culture. Il convient de tenir compte des cultures d’autrui. Ainsi, une patiente, d’origine dogon, ne comprenait pas ce que voulait dire « si besoin » et disait toujours oui quand on lui demandait si elle avait compris les explications données sur son traitement, car la politesse interdit souvent de dire qu’on n’a pas compris : il vaut donc mieux demander aux personnes ce qu’elles ont compris. 

Il faut être attentif au respect des soignants sans enfermer les personnes dans un carcan, en pensant que cela ne fonctionnera pas. 

Sandrine Bonnel, psychiatre, unité Cosectorielle, équipe mobile de précarité « La Boussole », considère que, si les patients ont d’autres systèmes de représentations culturelles, les soignants partagent tout de même avec eux une croyance autour de la légitimité et de l’efficacité du soin proposé qui permet d’instaurer un lien. S’ajoutent à la représentation commune du bienfait du soin les représentations négatives et les craintes liées à la psychiatrie. 

Tous les systèmes se justifient toutefois eux-mêmes par la dimension de croyance qui apparaît alors comme un fait. Le fait scientifique existe, mais l’engagement dans la pratique repose aussi sur une croyance à laquelle les soignants adhèrent. La croyance a un effet réel, pour le patient comme pour le soignant. Le traitement gagne en efficacité selon la manière dont il est prescrit et la conviction que le médecin met dans cette prescription. Ce double système de croyances permet la rencontre entre soignant et soigné, même avec des patients qui croient en d’autres représentations, voire ont déjà eu recours à d’autres systèmes (marabouts, magie…). 

Il est important de libérer la parole et de parler de la représentation des croyances, en posant des questions ouvertes qui permettent une réponse. Il faut avoir conscience que la relation ressemble à une cohabitation qui repose sur le tact et le respect, la curiosité et le désir de comprendre. Il convient de veiller à ses préjugés, à sa méconnaissance et à sa manière de poser des questions, à la maladresse involontaire qui peut blesser, dans une curiosité qui ne transmet pas de l’étonnement et de la surprise, voire d’un mépris vis-à-vis des croyances traditionnelles face à la science et à la médecine. Si la croyance existe pour le sujet, elle compte. Cet intérêt et cette rencontre des discours et croyances permettent de comprendre le point de vue du patient et de trouver un espace commun où se déploie le soin. 

Ainsi, le mépris vis-à-vis du mariage « arrangé » méconnaît la réalité du mariage traditionnel en France, bourgeois ou paysan. Des préjugés peuvent faire la lie de la fermeture de l’espace et du dialogue au sein de la relation thérapeutique. 

Dans le cadre d’une hospitalisation contrainte en psychiatrie, le patient n’adhère pas toujours. Force est de constater que des représentations négatives s’attachent à la psychiatrie, discipline en outre peu appréciée, voire méprisée. La psychiatrie fait peur, car la folie fait peur. Les représentations asilaires restent très fréquentes (Camille Claudel et l’enfermement à vie, Vol au-dessus d’un nid de coucou…). L’image du soin psychique est extrêmement dévalorisée à cause d’une méconnaissance du soin médicamenteux, mais aussi d’un discours antipsychiatrique (de la scientologie notamment), de la place croissante des médecins alternatives, des attaques contre la psychanalyse et des dysfonctionnements de la psychiatrie. Comment soigner quand même ? Il convient alors de se montrer rassurant, face à quelqu'un qui a peur, et de solliciter la médiation d’un travailleur social pour surmonter les traumatismes d’une hospitalisation contrainte, tout en se faisant respecter, ce qui requiert d’être respectable en tant que prescripteur et de ne pas laisser passer l’irrespect. Le vocabulaire « cacheton » doit ainsi être réfuté, en expliquant qu’il s’agit d’un traitement, avec des médicaments qui ont un nom, même si la complexité du nom des médicaments n’aide pas la pédagogie du soin. 

Un des ressorts est d’être soi, en tant que soignant, en partageant l’espace commun tout en acceptant l’altérité de la culture et de la place de l’autre – avec des soignants et des patients. 

Le titre « un carrefour de croyances à ne pas traverser les yeux bandés » fait référence au film Eyes Wide Shut puisque la carrière peut se dérouler les yeux fermés. Il faut se rendre compte de ce qui sous-tend la position soignante, même si ce n’est pas évident, et de ce que le patient peut avoir dans la tête en consultant en psychiatrie. 

La connaissance est aisément accessible : il faut donc savoir se renseigner quand un patient vient d’un pays ou d’une région qu’on ne connaît pas. Cette démarche compte. 

Muriel Lycke relève qu’une connaissance, une pratique et des savoir-faire sont nécessaires à cette perception qui relève d’un long cheminement personnel et professionnel et requiert une certaine empathie. Un investissement personnel est requis, outre l’investissement professionnel.